急性心肌梗死并发左心衰使用无创呼吸机的护理

袁 玮

（天津市胸科医院，天津 300051）

左心衰是急性心肌梗死后常见并发症之一，其病情进展快，病死率高。传统的治疗包括吸氧、应用吗啡、利尿剂、扩血管药物、强心剂等药物,多数患者可迅速显效,但部分病情严重患者可能效果不理想,需要采取机械通气治疗，机械通气不仅迅速改善气体交换，而且可降低心脏负荷、改善心功能，是一种快速、安全、可靠的有效措施〔1〕。我院收治10例病情危重患者，在传统的治疗基础上早期应用无创正压通气治疗,效果较好,抢救及治疗护理较为成功，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例患者均确诊为急性心肌梗死并发左心衰，患者均符合左心衰竭的诊断标准〔2〕。其中男8例，女2例，年龄60～76岁，6例既往有高血压，3例有糖尿病病史，1例既往慢性阻塞性肺气肿病史。患者均有不同程度的胸闷、呼吸困难、发绀、大汗、强迫坐位、咳泡沫痰、两肺底可闻及湿啰音或全肺遍及湿啰音等；心功能NYHA评级Ⅲ-Ⅳ级。所有患者都经过常规治疗（包括吸氧、镇静、利尿、血管扩张药、强心、解痉、平喘等）后症状仍未缓解，血氧饱和度（SpO2）≤95%，即选用双水平气道正压（BiPAP）无创通气。

1.2 治疗 本组患者入院后即遵医嘱在常规治疗基础上加用无创双水平气道正压（BiPAP）通气；根据患者选择合适口鼻面罩。呼吸模式 S/T,呼吸频率 16～20次/分， 吸气正相压 （IPAP）9～10 cmH2O，呼气正相压力 4～5（EPAP）cmH2O,根据患者的舒适程度及病情调节氧流量5～10 L/min,其中5例患者氧饱和度（SpO2）不低，未给予氧气。发病后24 h持续治疗；第2、3天后根据病情需要间断使用无创正压通气。

1.3 结果 应用无创正压通气能使临床症状迅速缓解，生命体症等主要指标均有明显改善，急性左心衰缓解时间缩短。无创正压通气后，10例患者心功能均得到改善，由无创正压通气治疗前的Ⅲ-Ⅳ级升至Ⅱ-Ⅲ级；呼吸困难、发绀、大汗等症状明显缓解至消失，可平卧或高枕卧位；肺部湿啰音明显减少或仅肺底有少许湿啰音；呼吸频率减慢，心率减慢，血压恢复正常；1例患者主诉腹胀，调节通气参数后好转；3例患者出现面部不适感，未出现呼吸机相关性肺炎等并发症。上述患者均于两周后病情好转出院。

2 无创呼吸机治疗急性心肌梗死并发左心衰原理

2.1 急性心肌梗死并发急性左心衰病生理变化 急性心肌梗死时，特别是大面积前壁心肌梗死时，由于心肌缺血、坏死，心肌收缩力减弱，心室舒张末期容量增加，心排血量下降等，心功能明显降低。急性心肌梗死后心力衰竭，主要是左心衰竭，可在起病最初几天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。发生率约为32%～48%〔3〕。

缺氧和呼吸困难是左心衰竭的主要表现，是致命的威胁。急性左心衰竭主要由于心肌收缩力突然减弱，或左室瓣膜急性返流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，肺静脉压快速升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，导致急性肺水肿。

2.2 无创正压通气改善心功能的机制 无创正压通气可造成胸内正压，减少静脉回心血量。降低左室的前负荷，降低跨壁压，减轻心脏的后负荷，使心排血量增多，心功能改善〔4〕；无创通气通过正压呼吸增加通气量，促进CO2排出，复张萎缩的肺泡，减少动静脉分流，并通过肺泡内压力升高促进肺渗出吸收，有利于减轻肺水肿，从而改善通气血流比例，提高动脉血氧含量，增加心脏供氧，并改善肺的顺应性，降低呼吸功。使用无创正压通气时，常需较高压力支持通气，以增加潮气量，减少自主呼吸作功，降低氧耗量与二氧化碳产生量，并增加肺泡内压，减少肺水肿时液体外渗；呼气末正压，使功能残气量增大，防止肺泡或小气道萎陷，改善通气/血流比例，增加肺氧合，有效提高SpO2。

3 护理

3.1 加强宣教指导 急性心肌梗死合并左心衰时，一般均伴有窒息、濒死感，使用无创通气时，用面罩遮住口鼻，有强烈的压迫感，自主呼吸与呼吸机不能同步，更加重患者的紧张、恐惧心理。故在治疗前,用简洁、通俗易懂的语言向患者说明无创通气治疗的重要性，告知患者上呼吸机时要人机协调，呼吸机送气时吸气、送气停止时呼气；治疗期间加强巡视，发现人机对抗及时指导。本组2例老年女性患者经健康教育后愿意接受无创通气治疗，但要戴面罩时坚决不肯，主要原因是担心戴面罩后妨碍呼吸、加重憋气，经护士耐心解释，同时予心理疏导，消除恐惧心理，终于接受无创通气治疗；3例男性患者，上呼吸机后患者呼吸频率快、幅度大，出现人机对抗，经耐心指导无创通气的配合方法及注意事项，患者的紧张心理解除，继续使用无创通气时能人机协调,呼吸渐趋平稳。同时指导患者或家属在紧急情况下（如咳嗽、咯痰或呕吐时）可自行拆除连接，防止窒息，保证安全性。

3.2 密切监测病情变化 急性心肌梗死后，加之发作左心竭时，由于肺间质及肺泡水肿，可引起呼吸困难和过度通气，逐渐发展为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，重者可导致猝死。因此，密切观察患者意识、面唇色泽、咳嗽咳痰、两肺呼吸音、出入量、心率、心律、血压、呼吸变化，持续监测并做好记录;为及时使用无创通气及无创通气使用时间提供依据。本组患者均有不同程度心率加快、呼吸急促、肢端湿冷；5例患者病情较严重，通气前心率≥110次/分、呼吸频率≥28次/分、收缩压波动于140～155 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、SpO2≤90%，常规无创通气 0.5～1 h 后，生命体征渐趋平稳，其中3例咳粉红色泡沫痰患者予无创通气后1～2 h，心率降至 90～100 次/分， 呼吸 20～22 次/分， 收缩压 130～135 mmHg，咳嗽、咳痰症状明显好转，四肢末端温暖。同时呼吸机的报警系统保持开放，观察患者有无病情变化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭，床边常规备有简易呼吸器、氧气装置和负压吸引器。

3.3 指导有效的呼吸配合 急性左心衰竭的患者呼吸急促，常张口呼吸，而使用无创面罩通气后，张口呼吸会使无创通气不良，因此在做无创通气前将无创通气的重要性告诉患者，并在开始使用呼吸机时,对着患者喊吸-呼、吸-呼的口令，告诉患者当气体吹过来时闭嘴，用鼻吸气，用口呼气，跟着呼吸机深而慢地呼吸，以保证无创正压通气有效进行。本组患者经指导后均能有效的呼吸配合。

3.4 维持通气氧合

3.4.1 防止面罩漏气 面罩漏气可明显影响通气效果及同步性。在无创通气期间，面罩容易随患者的头部位置改变而移位发生漏气，故应密切观察，及时调整呼吸机面罩与面部的吻合情况。选择合适面罩，系带松紧适宜，适当调整上下头带松紧度，一般扣紧后在面颊旁能轻松插入1～2指即可，以患者舒适和不漏气为宜，上牙完全脱落的老年患者必须先装义齿或选用口鼻面罩；定时放松头带，避免压住眼睛和耳廓。本组3例老年患者无创通气时出现面罩漏气，调整头带松紧度后未再出现漏气。

3.4.2 保持气道通畅 安置合适体位 急性心肌梗死患者要求卧床休息，并发左心衰使用无创面罩通气时可根据病情床头抬高30～45°、半卧位或坐位，但要使头、颈、肩在同一平面，头稍向后倾,以有效开放气道并保持呼吸道通畅，并及时祛除口腔及呼吸道分泌物，减少胃内容物反流及误吸，预防呼吸机相关性肺炎的发生。同时密切注意各连接处是否松动，防止脱节。本组患者无呼吸机相关性肺炎的发生。

3.5 护理

3.5.1 腹胀护理 无创通气时，可因患者配合不当或呼吸机吸气压力偏高而出现腹胀，甚至出现恶心、呕吐。通气前指导患者正确的配合方法，闭紧嘴巴，用鼻呼吸，减少吞咽动作，根据病情减少气体进入胃肠道，如中途进食、咳嗽咳痰等时可摘掉面罩；通气后1～2 h，观察有无腹胀、恶心、呕吐，检查腹部有无饱满，本组 1例患者发生腹胀，给予取半卧位、多潘立酮片10 mg口服、腹胀消除，继续无创通气。

3.5.2 预防口咽干燥 室内湿度偏低，呼吸机湿化器使用不当，特别是患者原有鼻、咽部病变，均可引起鼻及口咽干燥。患者感觉鼻及口咽部干涩、发痒、打喷嚏或干咳，并可使患者不能耐受无创通气。无创呼吸机湿化温度设定以低于体表温度2℃为最佳温度。本组患者调节湿化器温度为35～35.5℃ ；使用前详细询问患者病史，使用无创通气24～72 h（中途进食、咳嗽咳痰等除外），患者未出现口咽部干燥不适。

4 小结

急性心肌梗死并发左心衰确诊后均需采取吸氧、应用吗啡、利尿剂、扩血管药物、强心剂等治疗，而无创呼吸机机械通气治疗，可迅速改善气体交换，降低心脏负荷、改善心功能。无创机械通气治疗以其方法简单、效果显著、并发症少等优点已在临床上广为采用。本组10例急性心肌梗死并发左心衰患者采用无创呼吸机治疗，同时在护理工作中结合无创正压通气改善心功能的机制，加强宣教指导、病情变化密切监测及针对性护理，患者症状和体征均明显好转，获得较好的效果。

〔1〕胡大一，马长生.心脏病学实践 2005年新进展与临床病案［M］.北京:人民卫生出版社，2005.515-522

〔2〕陆再英，钟南山.内科学［M］.第 7版.北京:人民卫生出版社,2007.179

〔3〕刘玲,林光柱,赵慧颖.急性广泛前壁心梗患者PCI术后顽固性室颤、心衰成功救治 1 例［J］.中国现代医生，2011，49（1）:75-76

〔4〕贾世隆，何贵新，严俊.机械通气在急性左心衰抢救中的临床应用［J］.广西医科大学学报， 2009，26（5）:769-770