240例微创拇外翻截骨矫形术患者的护理

刘 曼 窦秀青

（天津市公安医院，天津 300040）

拇外翻（halluxvalgus）俗称“大脚骨”，是指拇趾骨和第一跖骨之关节倾斜超过15°，而拇趾跟部内收，关节处明显隆起而引起疼痛的疾患。大多数患者年轻时出现症状而不被重视，以至于该部位皮肤和皮下有关组织逐渐增厚、红肿、形成滑囊炎，局部磨损破溃者可造成感染。我院于2010年1月至2011年8月进行了240例微创拇外翻截骨矫形术，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组240例，男21例，女219例。年龄 16～85岁，平均（52.0±0.8）岁。双侧发病207例414足，单足33例，共447足，均有不同程度拇囊炎，合并锤状趾38足，胼胝者32足，其中以第2、3跖骨头处胼胝痛为多，合并骑跨趾（每1、2趾）16足，第1、2跖间角在 8～17°，平均为 l2.5°，第 1 跖骨与趾骨长轴的夹角为 20～55°，平均为30.5°。其中合并高血压31例，冠心病6例，糖尿病11例。

1.2 治疗方法 患者在局麻下行拇外翻截骨矫形术，于足背侧第1、2跖骨头之间行约0.5 cm切口，垂直向下松解拇内收肌，再于第1跖趾关节内侧行一纵行切口长约1.5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、切开关节囊，凿除增生的骨赘，于距第1跖骨头1 cm处斜行截骨，矫正畸形。仔细止血，冲洗伤口，紧缩缝合内侧关节囊，逐层关闭切口，出血量约10 mL。本组病例手术时间28～76 min，平均36 min。

1.3 结果 240例患者均获随访，术后患足x线片与术前比拇外翻角平均改善27°，第 1、2跖骨角平均改善7°。 平均住院 （7.3±0.4）天，住院期间无并发症发生，切口均Ⅰ级愈合，优良率92.5%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估 积极协助患者完善各项常规检查及双足正侧位像、籽骨切位像检查，对患者的健康状况及对患足拇外翻角、跖骨角的度数进行评估。对合并有高血压、冠心病、糖尿病的患者，术前严格控制患者的血压、血糖维持心脏功能，以降低手术风险。本组31例高血压患者，给予用药指导，如卡托普利、硝苯地平等，密切观察用药的不良反应，嘱患者低盐、低脂、低糖、粗纤维素饮食。指导本组11例糖尿病患者遵医嘱服药，用药期间监测血糖、尿糖变化，每日测空腹及三餐后血糖，注意观察低血糖反应并及时纠正。保证血压、血糖控制在正常水平。

2.1.2 心理护理 本组患者的年龄差异较大，针对不同年龄段的患者采取不同的心理护理。年轻的患者，主要的心理矛盾是担心手术会影响工作和学习，迫切希望早日恢复正常生活，所以刚住院时对医护人员的言行非常敏感。针对这样的患者护士与医生一起做好健康教育，使患者懂得拇外翻截骨矫形术是微创手术，切口约0.5～1 cm，术后恢复快，积极配合治疗4～5天就能出院，彻底恢复后可像健康人一样跑跳、旅行等。老年患者由于新陈代谢缓慢，各种器官生理功能减退，体力下降，手术不仅承受着肉体的痛苦，而且担忧会给亲人增加麻烦和经济负担，因此护士从入院接待开始态度要亲切和蔼，生活上多予以关心，同时可调动家属提供有效支持，以消除患者的紧张情绪。

2.1.3 皮肤准备 术前2日使用碘伏 （有效碘含量为0.45%～0.55%）泡脚30 min，为患者修剪趾甲并清除污垢，勿损伤表面皮肤以免增加手术感染机会。术前1日两次碘伏泡脚30 min、术区备皮、刷皮、消毒包扎，嘱患者术前6 h禁食，4 h禁水；术日当天再次进行碘伏泡脚30 min，消毒包扎，严格无菌操作技术。

2.2 术后护理

2.2.1 观察病情 做好患者回病房的交接工作，严密监测生命体征，持续抬高患足，观察末梢血运情况，足趾皮温、色泽、肿胀情况，检查足背动脉搏动，观察足背伸、拇背伸活动，注意观察切口处敷料有无渗血，如有异常及时报告医生。

2.2.2 疼痛的控制 疼痛是术后的常见症状。音乐疗法很久以来在医疗界都是行之有效的辅助治疗手段之一〔2〕。在术后早期，为患者播放优雅的古典音乐可以放松紧张情绪，转移对疼痛的注意力，若疼痛剧烈者可以用镇痛药物，用药前注意观察疼痛的性质、引起的原因，排除因外部压迫或缺血等原因引起的疼痛，一般可给口服止痛片、肌肉注射强痛定等镇痛药物，可配合使用镇静剂，以延长镇痛效果。切不可因为疼痛是手术后必然的生理病理现象及惧怕药物成瘾性而忽视术后疼痛的护理，使患者痛苦，要接受预防性用药的观点，即采用预防用药、定时用药，而不是疼痛难忍时再给药。

2.2.3 预防感染 手术后进行妥善的包扎、固定，严格执行各项无菌技术操作，以防止术后伤口感染。若渗出液湿透外层敷料，应通知医生及时无菌换药。术后3 d内体温38.5℃内多为吸收热，超过3 d的发热需注意与感染鉴别，常规术后24 h进行血常规监测。

2.2.4 预防下肢静脉血栓（DVT）的形成 手术时间的长短与DVT发生呈正相关。对于因手术复杂使手术时间延长的患者，术后密切观察患肢的疼痛和肿胀情况，触摸患肢动脉搏动，指压毛细血管的充盈度，指导并协助患者早日进行功能锻炼。老年患者预防性应用抗凝药和活血化瘀类中药，降低血液黏稠度〔3〕。

3 功能锻炼

3.1 术后炎症期（术后1～2周） 该期主要目的是促进血肿、炎性渗出和坏死组织的吸收，改善血液循环，防止肌肉废用性萎缩。术后1～2日开始肌肉等长收缩训练每日至少3次，每次时间以不引起肌肉过度疲劳为宜，一般需5～10 min或更长。术后早期穿拇外翻术后专用鞋离床活动（骨质疏松患者除外），在能忍受的程度内拇趾负重，并指导患者做呼吸操，每日至少3次深呼吸运动，每次3 min，以促进循环，减少呼吸道并发症，对老人尤为重要。术后1天即可开始微波治疗，每日1～2次，每次30 min，此法有助于改善局部血液循环，消肿止痛，促进骨痴生长。

3.2 愈合早期（术后3～4周） 此期趾骨断端开始出现骨痂，骨质已较稳定，可加强运动疗法，运动量应递渐增加。做非固定关节的主动运动和相关肌肉的抗阻运动训练，增加离床运动时间。以次日肌肉略感酸胀 ，手术部位水肿不加重为宜。对于有克氏针的患者此期可以将其拔出，并告知患者拔针后穿术后专用鞋1个月。

3.3 愈合中期和临床愈合期（术后5～10周） 此期骨断端已稳定，外固定已去除，应着重增强肌力。术后足踝肌肉萎缩力弱，是康复治疗的重点。需增强踝跖屈肌力、踝背伸肌群力、踝内翻或拇外翻肌群力的练习，以尽快的恢复正常的工作生活，佩戴我科自行设计的专利产品拇外翻矫形带，穿上自己宽松柔软的鞋子正常行走。

4 特殊术式的护理

大多数拇外翻角度在15～25°的患者采用温建民教授的小切口术式，拇外翻角度在15°左右且不合并胼胝、锤状趾、鸡眼的轻度畸形患者，采用改良Mcbride术式〔4〕，这些术式的患者均可采取上述常规的功能锻炼方法。本组14例患者年龄在72～85岁，这些高龄患者对术后行走要求不高，且骨质疏松严重，所以采用Keller’s术式。因术中截骨较多，所以患者术后不宜早期下床活动，待术后1周后再下床活动，而且要严密观察患肢末梢血运情况。31例患者因拇外翻角度大于45°或拇趾关节面匹配不良而采取近端截骨和关节融合术，因为术后初期内固定物还不够牢固，早期下地容易导致内固定物松动、脱落，亦主张患者术后1周下床活动。本组37例患者合并骑跨趾、锤状趾，术中需要克氏针固定，术后密切观察克氏针露出的长度和位置，始终使克氏针与拇趾纵轴保持一致，如有异常及时通知医生。

5 出院指导

出院时根据患者的情况不同制订相应的出院指导计划，包括功能锻炼、服用药物、复查换药时间及与护士的联系方式等。并嘱患者出院后养成良好的穿鞋习惯，加强营养、补充钙质，以促进伤口愈合，骨痂生长。

6 小结

我院采用微创手术治疗拇外翻因创伤小、采用局部麻醉、术后恢复快等优点深受患者欢迎。在护理工作中，通过我们全面的、系统的专科护理，积极重视病情变化，给予必要的心理与行为护理，并指导患者真正学会术后的功能锻炼，使患者不但减轻疼痛，减少并发症，缩短恢复时间，而且达到美足之目的，提高了患者的生活质量，使其尽快的恢复了正常的工作与生活。

〔1〕石美鑫.实用外科学 ［M］.北京:人民卫生出版社，2005.3053-3057

〔2〕杜金艳.妇科恶性肿瘤患者生活质量的影响因素及对策［J］.天津护理，2010,18（6）:365-366

〔3〕徐爱霞.老年人拇外翻畸形的护理探讨［J］.中国医学创新，2010（2）:127

〔4〕王正义，张建中，俞光荣.足踝外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006.471