15例颅内静脉及静脉窦血栓形成的护理

刘 娟

（天津市第一中心医院，天津 300192）

颅内静脉系统血栓形成 （cerebral venous thrombosis，CVT）是由多种疾病所致的脑静脉回流受阻的一组血管疾病，包括颅内静脉窦和静脉血栓形成〔1〕。由于颅内静脉血栓发生部位、范围、程度、血栓进展速度、侧支循环的代偿能力以及皮层静脉系统变异等多种因素的影响，其临床症状体征不典型和多变〔2〕。该病致残率和病死率高。我院神经内科于2008年1月1日至2010年12月31日收治15例CVT患者，经及时抢救，严密的观察和护理，取得良好效果。现介绍如下。

1 临床资料

15例患者中，男 6例，女 9例；年龄 17～72岁，平均（44.5±2.5）岁；住院时间 10～92 天，平均（51±2.5）天；海绵窦血栓形成 2例，上矢状窦血栓形成6例，乙状窦血栓形成2例，横窦血栓形成1例，深部大脑大静脉（Galen静脉）血栓形成4例。产褥期5例，化脓性中耳炎2例，鼻窦炎1例，脑膜炎2例，病因不明5例。急性起病（一周之内）13例,亚急性起病（1周～1个月）2例。15例首发症状为头痛9例，癫痫3例，精神意识障碍1例，局灶性运动或感觉障碍2例，（视物不清1例，头晕伴行走不稳1例）。13例患者行腰穿检查，脑脊液压力均＞200 mmH2O。10例患者于疾病中后期蛋白增高，11例患者脑脊液白细胞增高，全血白细胞＞10×109／L 12例，全血白细胞＜10×109／L 3例。 经治疗，15例患者治愈 10例，好转 4例，死亡1例。

2 护理

2.1 颅内压增高的护理

2.1.1 一般护理 患者绝对卧床，保持室内安静，取头高脚低位，床头抬高15～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2.1.2 病情观察 每1 h观察生命体征、意识、瞳孔变化1次。观察用药反应，注意电解质平衡，准确记录出入量，确保降颅压治疗达到良好效果，防止脑疝形成。当患者出现血压升高、脉搏洪大、意识由清醒转为嗜睡甚至昏迷状态，喷射状呕吐症状加重，提示颅内压继续升高，病情加重，立即通知医生，配合医生进行抢救。

2.1.3 生活护理 保持患者情绪稳定，嘱患者避免用力及剧烈咳嗽、屈颈、低头、弯腰，多食富含纤维素饮食，保持大小便通畅，必要时留置导尿，按摩腹部促进排便，便秘者给予缓泻剂或开塞露通便，禁止高位灌肠避免颅内压骤增；鼓励患者多饮水每日摄水2000～2500 mL，改变血液黏滞度。

2.1.4 应用降颅压药物的护理 严格遵医嘱应用20%甘露醇和呋塞米交替静脉输入脱水降颅压治疗，20%甘露醇速度以10～16 mL／min为宜，保持静脉输液通路通畅，确保治疗顺利进行。

2.1.5 保持呼吸道通畅 患者呕吐时，头偏一侧，及时清理呕吐及分泌物，必要时给予吸痰，给氧气吸入流量为3 L/min，以改善脑供氧，有利于降低颅内压。

本组5例患者，头痛剧烈，双侧瞳孔由等大等圆，转为左侧扩大 0.2～0.5 mm，脉搏缓慢有力 50～58次/分，呼吸频率 13 次/分，血压180～220/100～125 mmHg（1 mmg=0.133 kPa）,立即通知医生，遵医嘱给予脱水降颅压治疗，于45 min后病情稳定，14天好转出院。

2.2 癫痫发作的护理

2.2.1 环境要求 保持病室安静，避免强光、噪音刺激，操作要轻柔。

2.2.2 严密观察发作前的先兆 发现患者焦虑、不安，错觉、幻觉，眩晕、上腹部不适、头部不适等前驱症状，立即采取安全保护措施，病床加床档，避免坠床。并及时通知医生。

2.2.3 抽搐发作的护理 床旁备开口器、舌钳、压舌板、牙垫，避免发作时舌咬伤，舌后坠造成呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸，解开领口，让患者头偏向一侧，给予吸氧。 抽搐发作时禁止用力按压肢体，以防止造成骨折或关节脱位。

2.2.4 严格遵医嘱应用抗癫痫药物 指导患者正确服药，避免停药复发，观察药物的副作用，出现食欲不振、恶心、呕吐出现头晕、复视、嗜睡，剥脱性皮炎，等症状立即通知医生调整用药。

本组病例中3例患者发生癫痫发作，遵医嘱对症处理后，3例患者病情稳定，15天好转出院。

2.3 偏瘫的护理

2.3.1 保证患者正确的卧床姿势 协助患者更换体位，动作轻柔，防止过度牵拉，引起关节脱臼。

2.3.2 肢体关节活动的护理 有规律地活动瘫痪的关节 每日3～4次，每次每个动作10次左右，活动顺序由上而下，由大关节到小关节，循序渐进，幅度由小到大牵伸挛缩的肌肉肌腱及关节周围组织，多做与挛缩方向相反的运动，促进主动运动恢复。生命体征平稳、病情稳定的患者，可以进行坐位的训练，从半坐位开始，然后从仰卧到床边坐位，最后坐到椅子或到轮椅上；继之进行站立步行的训练，在平地、阶梯、斜坡等不同地形接受步态训练，并指导患者使用辅助器协助训练，上下台阶时注意“健腿先上，病腿先下”的原则。 训练中注意患者的身体状况，勿因训练过度而加重病情。恢复期可行自立训练，协助患者完成日常生活中的洗漱、穿衣、进食等活动，使患者恢复生活的信心。

本组中2例患者经上述护理，肢体肌力由2～3级，提高至4～5级。

2.4 抗凝治疗的护理 国际脑静脉及静脉窦研究试验发现，即使在颅内静脉血栓形成出现出血性梗死后应用肝素治疗，也不会加重出血或导致新的出血，肝素抗凝治疗可能是安全、有效的，急性期可静脉给予普通肝素或皮下注射低分子肝素〔4〕。低分子肝素抗凝抗栓作用强，而出血的不良反应不大。遵医嘱予低分子肝素针0.6 mL皮下注射，2次／天，持续10～14天，用药7天左右加服华法令，起始剂量2.5 mg／d，同时隔日监测凝血系列，调整华法令剂量（每日2.50～6.25 mg），使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0，待INR值稳定后每周复查凝血系列。低分子肝素注射部位避开脐周2 cm左右两侧腹外侧壁交替注射，注射完毕后按压15～20 min。抗凝治疗期间密切观察患者意识状态、视力，全身皮肤、黏膜有无出血点、牙龈出血、血尿、鼻出血、注射部位出血。延长静脉穿刺部位的压迫时间，减少不必要的肌肉注射及动静脉穿刺，防止皮下淤斑形成。本组中2例患者恶露排尽时间延长，监测INR、KPTT均在初始值的2～2.5倍，持续抗凝治疗。抗凝治疗后患者复查头颅MRV，9例显示颅内静脉窦完全再通，5例部分再通，1例无效。

2.5 心理护理 CVT常表现起病急，病情重。患者和家属易存在焦虑、紧张、恐惧心理，心理压力及精神负担重，护理人员通过与患者和家属沟通，针对患者和家属所关注问题如:头痛、抽搐、疾病预后给予适当解释，减少不良情绪的发生。讲解治疗的必要性和效果，以及既往治疗经验和治愈病例，鼓励患者和家属树立战胜疾病的信心，更好的配合治疗护理。

3 出院指导

根据患者不同情况进行有针对性的出院指导。指导患者严格按医嘱继续口服抗凝药物3～6个月，避免重复用、漏服，指导患者家属掌握观察皮肤黏膜有无出血点、牙龈出血、月经血量增多等异常情况，指导患者定期复查凝血系列。保持生活规律，戒烟酒；进食清淡饮食，定期复诊。

〔1〕吴江.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2005.179

〔2〕须瑞.蒲传强，田成林.单发和多发脑静脉血栓形成的临床特征分析［J］.中华神经医学杂志， 2010，9（10）:1033

〔3〕白晶，吴江.育龄期女性颅内静脉窦血栓形成的研究［J］.吉林医学，2007，28（7）:880

〔4〕Ferro JM，Canhao P，Stam J，et al.ISCVT Investigators.Prognosis of cerebralvein and duralsinus thrombosis: results ofthe International Study OIl Cerebral Vdnand Dural Sinus Thrombosis（［SC-WT）［J］.Stroke，2004，35（3）:664

〔5〕邓幼清，姜卫剑，杜彬，等.脑静脉窦血栓形成的诊断与血管内治疗［J］.中国卒中杂志，2007，2（9）:745