脊髓脊膜结核的MRI表现

戴 辉，彭 岚，张体江，赵太春

（遵义医学院附属医院影像科，贵州 遵义 563003）

脊髓脊膜结核少见，需与其它引起脊髓压迫症的疾病相鉴别。随着MRI的应用，脊髓脊膜结核临床诊断率大大提高。现搜集我院经临床或病理证实的脊髓脊膜结核16例，分析其MRI表现，旨在提高对本病的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集本院2007年1月—2012年4月间经临床或病理诊断为脊髓脊膜结核的16例住院病例。年龄4～66岁，平均31.8岁，男9例，女7例。病程最短者5 d，最长者3年。临床表现以头痛、发热为首发症状者1例，以胸痛为首发症状者1例，以左髋关节疼痛为首发症状者1例，以双下肢无力为首发症状者12例，尚有1例患者以发热、腰骶部疼痛为首发症状，因停经6月，B超发现胎儿畸形9 d拟终止妊娠入院。值得注意的是所有病例首发症状或病程中均出现双下肢乏力。16例患者中4例合并结核性脑膜炎，另2例既往有结核性脑膜炎病史。3例合并脊椎结核。16例患者均合并肺结核，其中4例为粟粒性肺结核。实验室检查：脑脊液蛋白含量增加，葡萄糖和氯化物含量降低或正常，白细胞计数升高。1例患者终止妊娠术后寒战、高热、昏迷，呼吸衰竭死亡。2例患者手术切除脊髓占位性病灶，病理标本为结核性肉芽肿。13例患者经抗结核诊断性用药后疗效显著，症状及脊髓受累体征明显好转。

1.2 检查方法

采用德国西门子公司3.0T超导型磁共振扫描仪，脊柱线圈，常规行自旋回波（SE）矢状、冠状位 T1、T2加权像扫描，MRI增强检查采用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）静脉注射，剂量为0.1 mmol/kg体质量。扫描参数 T1WI：TR/TE=450/9.3 ms；T2WI：TR/TE=2 500/96 ms；层厚 4.0 mm，间隔 0.4 mm，矩阵384×80。

2 结果

2.1 脊髓结核的MRI表现

6例患者表现为单纯性髓内结核瘤，2例在颈髓，3例在胸髓，1例在脊髓圆锥部。MRI平扫表现为脊髓局限性增粗，呈长T1、长T2信号，内见短T2信号结节，伴或不伴中央斑片状长T2信号；Gd-DTPA增强扫描病变呈结节状、环形强化（图1a～1d）。6例患者中，3例患者合并胸部急性粟粒性肺结核，1例合并脑内结核瘤。另3例表现为脊髓粟粒性结核，MRI平扫表现为脊髓多发片状长T1、长T2信号，Gd-DTPA增强扫描病变内粟粒状强化结节，3例均合并粟粒性脑结核。

2.2 脊膜结核MRI表现

3例患者表现为脊膜结核，1例合并结核性脊髓炎，1例合并硬膜外脓肿，另1例合并结核性硬膜下脓肿。MRI平扫表现为颈胸段脊髓广泛水肿呈长T1、长T2信号，蛛网膜下腔狭窄、闭塞，1例胸段椎管硬膜外见梭形等T1、长T2信号肿物，另1例胸段椎管内脊髓后方扁豆状肿物，外周呈等T1、稍长T2信号，中央呈长T1、长T2信号，脊髓明显受压；Gd-DTPA增强扫描颈胸段脊膜线状强化，硬膜下肿物边缘不规则明显强化，中央液化坏死区无强化（图2a～2d）。2例患者合并结核性胸膜炎，2例合并脊椎结核。

2.3 脊髓脊膜结核MRI表现

4例患者表现为脊髓脊膜结核，同时有脊髓结核和脊膜结核的表现。MRI平扫脊髓内见多发片状或广泛长T1、长T2信号，蛛网膜下腔狭窄；增强扫描脊膜线状、条带状强化，脊髓内结节状、环状强化（图3a～3d）。2例合并结核性脑膜脑炎，1例合并脊椎结核。

3 讨论

图1 a～1d 单纯性髓内结核瘤。图1a，1b：脊髓圆锥水肿，内见椭圆形等T1长T2信号。图1c，1d：增强扫描病灶呈环形强化，边缘清楚。Figure 1a～1d. Simple intramedullary tuberculoma.Figure 1a,1b:The conus medullaris is enlargemend,with an oval lesion of isointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI.Figure 1c,1d:The lesion showed circular enhancement and well-defined margin after contrast administration.

图2 a～2d 脊膜结核合并结核性硬膜下脓肿。图2a，2b：颈胸段脊髓见多发长T1长T2信号，C7～T12水平硬膜下腔见扁豆状不均匀异常信号，脊髓受压。图 2c，2d：增强扫描脊膜线状强化，硬膜下腔病变不规则强化。Figure 2a～2d. Spinal meninges tuberculosis with subdural tuberculous abscess.Figure 2a,2b:Spinal cord of C7～T12vertebrae level shows multiple lesion,hypointense on T1WI and hyperintense on T2WI.Bean-shaped heterogeneous intensity is seen in subdural space on T1WI and T2WI.The medulla is compressed.Figure 2c,2d:Spinal meninges shows linear enhancement and strong irregular enhancement is seen in subdural spaces after contrast administration.

图3 a～3d 脊髓脊膜结核。图3a，3b：胸髓弥漫性肿胀，脊髓后部见结节状、环形异常信号。图3c，3d：增强扫描增厚的脊膜呈线状、结节状强化。T1水平脊髓内可见斑点状强化。Figure 3a～3d.Spinal cord tuberculosis accompanied with spinal meninges tuberculosis.Figure 3a,3b:The thoracic medulla is diffusely swollen,with nodular and ring-like abnormal signal in the posterior spinal cord.Figure 3c,3d:After contrast administration,thickened spinal meninges shows linear and nodular enhancement.Spotty enhancement is seen in the spinal cord at T1vertebral level.

脊髓脊膜结核，是结核杆菌侵犯脊髓、脊膜所致炎症反应。表现为脊髓增粗水肿，蛛网膜下腔变形、消失，其内见大量纤维蛋白和炎性渗出物，软脊膜及硬脊膜早期发生充血、水肿等炎性反应，慢性期可有纤维组织及血管增生，致脊膜增厚，蛛网膜与软脊膜、硬脊膜粘连[1]。脊髓脊膜结核很少单独发生，感染多由于肺结核的血行播散、结核性脑膜脑结核的脑脊液种植或邻近脊椎结核的直接蔓延，因此临床表现上病人常出现其他部位的结核症状，或以其它部位结核症状为首发表现，在抗结核治疗过程中出现脊髓受累表现。

脊髓结核瘤包括单纯性髓内结核瘤、粟粒性结核瘤。髓内结核瘤少见，仅见于肺结核的0.002%和中枢神经系统结核病的0.2%[2]。髓内结核比颅内要少得多，两者比例为1∶42，接近脊髓与大脑重量比1∶47，提示神经组织的相对质量是病变部位的主要决定因素[3]。髓内结核瘤，平扫T1WI呈低信号或等信号，T2WI呈低信号伴或不伴中央高信号。增强扫描呈结节状、环形强化。粟粒性结核瘤，常与脑粟粒性结核同时发生，表现为弥漫性分布的粟粒状强化结节。脊髓结核瘤很少单独发生，多与脊膜结核同时存在，原因系脊髓细小且与脊膜连接紧密，感染常同时累及脊髓和脊膜。

脊膜结核包括结核性软脊膜炎、蛛网膜炎和硬脊膜炎。脊膜结核的MRI表现是软脊膜、神经根和硬脊膜强化，有时表现为脊髓表面强化结节，蛛网膜下腔狭窄、闭塞。本研究中1例脊膜炎合并椎管后部硬膜外脓肿，另1例合并结核性硬膜下脓肿，这两种情况是少见的。Alg等[4]报告1例无椎间盘及椎体受累的，孤立的亚急性结核性脊髓硬膜外脓肿。硬膜外脓肿好发于胸椎背侧的脂肪层，因硬膜外脂肪层是由脂肪组织和椎管内静脉丛组成的疏松组织，易形成脓肿，上下蔓延。而硬膜下脓肿极少发生，是由于脊髓硬膜囊内没有静脉窦和硬膜外脂肪层起了滤过作用[5]。脊髓硬膜下脓肿主要是通过血行播散，其次是医源性污染，以及邻近的脓肿蔓延。脊髓硬膜下脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌，结核分枝杆菌罕见[6]。Alessi等[7]报告1例 HIV阳性患者同时伴发脊髓硬膜下结核瘤和髓内结核瘤。Dastur[8]回顾性分析74例结核病所致截瘫，发现硬膜外肉芽肿占64%，蛛网膜硬脊膜炎占20%，髓内病变占8%，髓外硬膜下病变占1%。相比CT扫描和CT造影，MRI在病变定位上更敏感、更准确，且更能完整划定病理过程[6]。区分硬膜下、硬膜外积脓，MRI比CT更具体，硬膜外积脓，发炎的硬脑膜在MR上表现为低信号边，而硬膜下积脓并非如此[9]。脊髓硬膜下结核MRI表现与颅内结核类似，因干酪程度而定。非干酪性结核T1WI相对周围神经组织呈低信号，T2WI呈高信号。干酪性肉芽肿实性中心T1WI呈低信号或等信号，T2WI等或低信号，灶周水肿是其典型表现；干酪性坏死中心T2WI高信号[10]。本研究中硬膜下结核中央发生干酪样坏死，液化形成脓腔。

脊髓脊膜结核虽有一定特征的MRI表现，仍需与髓内其他类型的肿瘤性和非肿瘤性病变相鉴别。脊髓单纯性结核瘤需与脊髓脓肿、结节病、髓内肿瘤鉴别。脊髓脓肿少见，边界清楚，脓肿成熟时呈环形强化，未成熟时呈片状或结节状强化。结节病，多伴有脑的结节病，影像学表现缺乏特异性，类固醇治疗有明显效果。髓内肿瘤浸润性生长，边界不清，可发生坏死、液化及囊变，增强扫描不规则强化，范围较大。脊髓结核瘤一般较小，环形或结节状强化，边界清楚，周围水肿较轻。脊髓粟粒性结核瘤需与多发转移瘤鉴别，后者多有原发肿瘤及颅内多发转移瘤征象。结核性脊髓炎需与多发性硬化、脊髓炎性病变鉴别。脊膜结核，引起的脊膜增厚和强化，脊髓表面强化和强化结节，需与癌性脊膜炎及各种肿瘤所致脊髓转移瘤相鉴别。结核性硬膜下脓肿需与其它感染、炎症或肿瘤所致硬膜下积脓鉴别。脊髓脊膜结核平扫或增强扫描与上述病变有一定的相似之处，但因其常伴有其它脏器和组织的结核性病变，结合脑脊液生化检查，多能作出正确诊断。也可行抗结核诊断性用药后复查。当脊髓结核瘤影像学表现不典型，神经系统症状和体征迅速加重，且抗结核治疗效果差的，提倡手术治疗[2]。

总之，MRI平扫及其增强扫描可清晰显示脊髓脊膜结核的病变部位、大小和范围，是首选影像诊断手段，结合临床及脑脊液检查可以提高本病的临床诊断准确率，也可为疗效评估提供影像依据。

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