冠心病伴缺血性J波患者窦性心律震荡现象的临床意义

陈序

(四川省医学科学院·四川省人民医院心血管超声及心功能检查科，四川 成都 610072)

窦性心律震荡(heart rate turbulence，HRT)现象是一次室性早搏后，窦性心率短暂加速随后减速的双相变化过程，反应窦房结双向变时功能。1999年Schmidt等［1］首先提出HRT是心肌梗死后猝死高危患者可靠的检查方法。本研究对冠心病伴缺血性J波患者与冠心病伴非缺血性J波患者的窦性心律震荡现象进行观察，以探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008～2011年门诊及住院患者，经临床病史、心电图、心脏超声、X射线胸片或冠状动脉造影确诊为冠心病者40例，男30例，女10例，年龄(61.1+6.2)岁;冠心病伴短阵反复发作性缺血性J波者40例，男28例，女12例，平均年龄65岁。两组同时排除有病态窦房结综合征、糖尿病、甲状腺功能亢进、肾功能不全等疾病。经上述检查无器质性心脏病者40例，男28例，女12例，年龄(59.3+8.1)岁。120例均进行24 h动态心电图检查，心律为窦性心律，伴发有室性早搏。

1.2 方法 采用北京美高仪公司生产3通道及12通道态心电图记录盒记录患者24 h心电图资料，将监测结果输入动态心电图分析系统进行分析和人工编辑确认，并且室性早搏前后均为窦性心律。HRT观察指标及计算方法［2］:窦性心律震荡初始(TO)反映室早后窦性心律的加速，计算公式为室性早搏代偿间期后的前2个窦性心律RR间期的均值，减去室性早搏偶联间期前的2个窦性心律的RR间期的均值，两者之差再除以后者，即:TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/RR-1+RR-2。TO＜0表示室早后窦性心律出现加速现象，反之则为窦性心律发生减速现象。窦性心律震荡斜率(TS)是定量分析室早后是否存在窦性心律减速现象，测量室早后前20个窦性心律RR间期，以RR间期值为纵坐标，RR间期序号为横坐标，绘制RR间期值分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律的RR值计算出回归线，其中最大斜率则为TS值，TS＞2.5 ms/RR间期时，窦性心律存在减速现象;TS＜2.5 ms/RR间期时，窦性心律不存在减速现象。动态心电图通过计算机自动测量R-R间期并计算出TO及TS值。

1.3 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，正态分布数据比较采用t检验，非正态分布数据比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

冠心病伴缺血性J波组与无器质性心脏病组、冠心病非缺血性J组相比较，TO及TS差异均有统计学意义(P＜0.05);冠心病非缺血性J波组与无器质性心脏病组TO及TS差异也有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组TO及TS比较

3 讨论

猝死是冠心病心肌梗死后死亡的主要原因。为提高患者生存时间，降低其死亡率，临床研究者一直在探求有效的预测方法和可靠的检测指标，以期为临床早期干预性治疗提供帮助。近年大量研究发现猝死常常与自主神经功能不平衡有密切关系，心率变异性降低，HRT现象减弱或消失及平均心率增加等均提示迷走神经张力受损，交感神经张力增高，进而易秀发恶性心律失常。

HRT现象检测指标(TO及TS)主要是对一次室性早搏所引起的微弱的内源性刺激所激发心电节律双相变化的反映，是患者自主神经功能是否完整和稳定的判断标准之一［3］，不受外环境及体外刺激所引起的生理反射的影响，更有特异性［2］。几个多中心临床研究结果也证实，TO及TS在预测猝死高危患者时不受心功能、B受体阻滞剂、室早个数的多少［2］等因素的影响，可作为心肌梗死后猝死的独立预测因子及危险度分层［4］，并优于其他相似预测指标。

HRT现象发生机制可能有以下两方面:①室性早搏直接作用。室早的提前发生致心排血量下降，导致动脉血压短暂降低;早搏代偿期后，心搏出量增大，动脉血压上升，这种动脉血压的变化也可影响窦房结内动脉内压的变化，使窦房结细胞自律性发生改变，同时室早的机械牵张对窦房结有直接作用，自律性提高;②室性早搏的反射作用。室性早搏引起动脉血压的先降后升的改变，导致颈动脉窦，主动脉弓及其他大动脉外膜下的压力感受器心兴奋(抑制性)，引起迷走中枢兴奋性抑制，交感中枢兴奋性增高，心率增加，随后发生相反的改变，这种变化过程称为压力反射。上述两种作用均可致窦房结的节律发生先减速后加速双相性生理变化，即为HRT现象。

本研究结果显示，冠心病伴缺血性J波组与无器质性心脏病组相比较，TO显著增高，TS明显降低，同时冠心病非缺血性J波组与无器质性心脏病组比较，TO及TS值的差异有统计学意义，说明HRT现象减弱，可能心脏病理状态下致自主神经功能异常有关。冠心病伴缺血性J波常常是急性冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血的表现［5］，是冠脉病变较重的反映，反复发作可导致室壁运动异常，心排出量减少，致压力感受器敏感性减弱，迷走神经对心率的调节作用减低;长期反复的心肌缺血缺氧，也可导致心内膜下迷走神经末梢的损害，破坏自主神经功能的平衡，因此室性早搏前后窦性心率间RR间期变化消失或变小，HRT现象减弱，TO值增加，TS值减小;HRT现象能够反映迷走神经的功能状态［6］，而自主神经功能平衡的破坏与心源性猝死又有一定的内在连锁关系，室性早搏本身有致心律失常的潜在作用，而迷走神经的保护机制受到不同程度损害，预示猝死的危险度增加(2)

冠心病伴缺血性J波组与冠心病非缺血性J波相比较时，TO及TS值的差异也有统计学意义，可能是因为两者发生心肌缺血程度不同，后者常为非透壁性心肌缺血，缺血持续时间短［5］，对心肌功能及结构损害较前者轻，故自主神经功能平衡的破坏小，HRT现象减弱程度轻，发生猝死的危险度较冠心病伴缺血性J波组小。

综上所述，冠心病伴缺血性J波者HRT现象较冠心病非缺血性J波者减弱，发生猝死的危险度大，临床上应早期给以干预性治疗。

［1］Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］.Lancet，1999，353:1390.

［2］郭继鸿.窦性心律震荡现象［J］.临床心电学杂志，2003，12(1): 49-54.

［3］董京，王红宇，吕哓琴，等.窦性心率震荡检测方法及影响因素的研究［J］.临床心电学杂志，2007，16(1):11-14.

［4］杨红玲，黄新平，孙琳，等.慢性心力衰竭患者心率震荡现象临床观察［J］.大理学院报，2009，2(8):34-36.

［5］郭继鸿.慢性冠脉供血不足心电图概念的质疑［J］.临床心电学杂志，2003，22(1):21-27.

［6］赵继义，赵进军，黄永麟.心率震荡现象及其研究现状［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18(5):321.