超声心动图在先天性心脏病多学科交叉诊疗模式中的应用

唐红

(四川大学华西医院心内科，四川 成都 610041)

1 背景

近年来，先天性心脏病的外科治疗发生了明显的改变，病种更为复杂、多变，手术年龄更小，手术方式复杂、多样，病人及其家属的期望值越来越高。心脏外科对于先天性心脏病诊断和手术疗效的评价，提出了更高的要求，传统的工作模式已经无法满足临床的需要。早期的工作模式:(心脏外科医生开申请单→超声医生检查患者出报告→心脏外科医生根据超声报告开刀)存在的弊端是:心脏内、外科没有充分的交流，影像报告不能充分反映心脏外科临床的需要;手术结果不能及时反馈。新的形势需要新的工作模式:心脏外科医生不仅看超声报告，也要看超声图像;超声医生不仅做检查，也要参与手术方案的制定;超声-心脏外科围手术期有更多的互动交流。

2 先天性心脏病多学科交叉的诊疗模式

多学科交叉的概念是指在临床实践中，将学科性质相似的专科融合在一起，有效整合同一器官系统疾病的预防、诊断和治疗。先天性心脏病的诊治已经由专科化模式向多学科交叉发展。多学科团队包括影像科、心内科、胸心外科、麻醉科、重症监护室携手合作，寻找患者的最佳诊治方案。

3 超声心动图在先天性心脏病诊治中的应用

3.1 术前诊断与评估 首选经胸超声心动图，必要时行经食管超声心动图检查，明确心脏解剖结构的异常以及血流动力学的改变，判断是否有必要行进一步的心脏CT或MRI检查;采用多种超声心动图技术手段评价心脏功能，包括左、右心室的收缩功能。对于心外大血管的畸形，心脏三维重建CT较超声心动图有明显优势。若需进一步评估患者的体-肺侧支或肺血管阻力等情况，应行心导管造影检查。明确诊断后，由多学科团队成员共同制定围手术期策略并进行手术风险评估。

病例1，13岁女性患者，因心悸半年来院就诊。多家医院经胸超声心动图检查均提示右心增大，房间隔连续，心房水平未见过隔分流。我院经食管超声心动图检查见房间隔顶端(紧邻上腔静脉口处)回声失落约11 mm，少量左向右分流。心脏三维重建CT提示右上肺静脉异位引流入上腔静脉(图1)， 明确诊断后，外科医生为患者施行了手术矫治。

图1 静脉窦型房间隔缺损患者的经胸、经食管超声心动图和心脏三维重建CT图像

3.2 术中监测、引导、评价 经食管超声心动图在体外循环开始前，补充、修正术前诊断，评价麻醉后心脏功能;体外循环结束后即刻评价心脏复跳后心脏功能;评价血流动力学情况;指导血管活性药物使用;评价解剖矫治情况，及时发现手术并发症，尽可能的避免把手术的失误带回监护室。

3.3 术后在重症监护室的随访、评估 术毕回到重症监护室后，床旁经胸超声心动图评估手术矫治效果，有无残余分流、残余梗阻，残余反流及其程度，有无心包或胸腔积液，及时诊断术后早期并发症，.动态评估术后心脏功能变化，指导机械通气策略及血管活性药物使用。

病例2，3岁女童，法洛四联症术后9天，体-肺侧支栓堵术后1天，血压下降，临床不能排除心包填塞，申请急诊床旁超声心动图检查，超声提示左心容量不足，监护室医生立即调整了治疗方案。

病例3，3岁女童，术前经胸超声心动图提示嵴内型室间隔缺损，术中在经食管超声心动图引导下，成功施行外科微创室间隔缺损封堵术。术后5天随访，封堵器无移位，心室水平无残余分流(图2)。

图2 嵴内型室间隔缺损患者的术前及术后经胸超声心动图

4 多学科交叉中超声心动图医师的培养

知识结构:仅具备专业知识远远不够，需要了解心脏外科尤其是先天性心脏病手术方式，从而提供更多的与手术相关的解剖细节。超声图文报告:从单纯的关注先天性心脏病解剖形态过渡到对病理生理更深入地了解。角色发生转变:由治疗的旁观者到治疗的参与者。

5 六年回顾

华西医院自2006年实行先天性心脏病多学科交叉诊疗模式以来，先天性心脏病患者数量明显增加，手术难度增大，围手术期死亡率下降。多学科团队成员坚持每周1次的术前讨论，定期开展学习交流、死亡病例讨论，各相关专业得到更多发展，培养了团队精神，让“Every Child a Healthy Heart”。