外科术后快速康复措施在结肠癌手术中的应用

李建胜，张新根，叶 敏，何 佳

外科术后快速康复措施在结肠癌手术中的应用

李建胜，张新根，叶 敏，何 佳

目的：探讨快速康复外科措施运用于结肠癌手术临床疗效。方法：根据入组条件将50例拟行结肠癌手术患者随机平均分为快速康复组和传统治疗组，分析比较术后住院天数、术后排气排便时间、并发症发生率等指标。结果：所有入组病例均完成实验；观察组比对照组具有较短术后住院天数（t=2.471，P=0.019），术后通气时间较早（t=2.403，P=0.020）,术后排便时间亦较早（t=2.547,P=0.014），术后并发症发生率低（χ2=135.76,P=0.01）。结论：快速康复外科措施应用于结肠癌手术是安全有效的，能显著加速消化道功能恢复，减少住院天数。

结肠手术；快速康复外科；临床运用

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组共50例，随机数表法分为FTS组和传统治疗组，每组25例。FTS组男性12例，女性13例；年龄37～81岁，平均56.9岁。传统治疗组男性14例，女性11例；年龄34～78岁，平均55.1岁。两组患者术前性别、年龄构成，术前体重指数，血生化水平等指标组间比较差异无统计学意义。

1.2 入组标准 ⑴经纤维结肠镜并影像学、病理学活检，确诊为结肠癌拟行常规开腹手术者；⑵既往未行腹部手术；⑶体重指数（BMI）17.5～27.5 kg/m2；⑷血红蛋白(Hb)>100 g/L，血清白蛋白(ALB)>30 g/L。

1.3 排除标准 ⑴存在电解质紊乱；⑵完全或不全性肠梗阻；⑶心功能＞Ⅱ级；⑷重度肺功能不全或其他器官功能障碍；⑸手术时间＞5 h；⑹术中出血＞400 mL；⑺造瘘术式或术后需输血者。

1.4 治疗方法

1.4.1 FTS组 术前不常规行机械肠道准备（存在便秘患者可给予缓泻剂），加强术前宣教，减少患者对手术恐惧感。术中患者膝关节垫高，下肢常规穿弹力袜。控制术中液体输注量<2000 mL，不常规放置腹腔引流管。术后镇痛避免使用阿片类药物，患者意思清醒即拔出胃管，尿管。

控制静脉液体输入量，补液量<40 mL·kg-1·d-1。12～24 h后开始鼓励进食，由流质要素饮食逐步过渡到普食，逐步减少肠外营养输入量。对不能耐受进食者，术后早期由肠外营养逐步过渡到肠内营养。鼓励患者术后1～2 d即下床活动。

1.4.2 传统治疗组 传统治疗组按传统围手术期方法处理，包括术前常规行机械及抗生素肠道准备，术后通气后停止胃肠减压，传统方法进行术中、术后补液量计算等。

1.5 观测指标 ⑴记录患者手术时间、术中出血量、术中及术后液体输入量；⑵监测患者术后通气及排便时间；⑶观察患者术后血生化水平；⑷记录患者术后并发症发生率及住院天数。

2 结果

2.1 手术时间 术中出血量，术中及术后补液量的比较：FTS组与传统治疗组手术时间分别为（193.6±54.3）min、（201.5±41.2）min；术 中 出血分别为（282.7±47.3）mL、（293.5±52.7）mL；术中液体输入量分别为（1780.5±47.0）mL、（1830.5±52.0）mL，上述3指标中，两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。FTS组与传统治疗组术后补液量分别为（39.3±3.8）mL·kg-1·d-1、（51.6±9.3）mL·kg-1·d-1，两组间差异有统计学意义（t=3.143，P=0.009）。

2.2 术后恢复情况比较 FTS组术后通气、排便时间明显早于传统治疗组，肠道功能恢复水平快；快速康复组术后住院天数明显较传统对照组缩短，见表1。

表1 两组患者术后恢复情况对比(±s)

表1 两组患者术后恢复情况对比(±s)

n FTS组传统治疗组25 25 t P术后通气时间(h)46.4±6.9 53.1±10.7 2.403 0.020术后排便时间(h)73.9±11.3 80.6±7.8 2.547 0.014术后住院天数(d)8.3±1.1 10.3±3.1 2.471 0.019

术后血生化水平比较，FTS组白蛋白、葡萄糖、阴离子间隙比传统治疗组的差异均无统计学意义。FTS组术后并发症发生率8%，均为肺部感染，经抗炎、对症治疗后均治愈。传统治疗组术后并发症发生率32%，其中5例肺部感染，1例切口感染，1例术后尿潴留，1例术后早期炎性肠梗阻，两组差异有统计学意义（χ2=135.76，P=0.01）。两组均未发生吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染等并发症。

3 讨论

国外快速康复外科研究报道中，术后早期拔出胃管并进要素饮食，逐步过渡到普食，并不增加相关并发症发生危险。反之，更加快了胃肠功能恢复，减少肠道菌群失调发生率[3]。本研究也得出相同结论，FTS组患者意思清醒后即停止胃肠减压并给与进少量流质，并未出现急性胃潴留而再次胃肠减压，也未出现相关吻合口并发症。相反的，FTS组早期停止胃肠减压降低患者术后不适感，减少因胃管刺激而产生恶性、呕吐的几率，从心理、生理两个角度减少患者术后不适及应激并使患者进食时间提前。这一定意义上证明，结癌肠手术患者术后可以早期去除胃肠减压。另一方面，早期停止胃肠减压可减低因留置胃管而诱发肺部感染，肺不张等相关并发症的发生率，FTS组中肺部感染仅2例，而传统治疗组则发生5例，FTS组肺部感染发生率明显低于传统治疗组，这对术后患者，特别是对于老年患者，是大有裨益的。

本研究中FTS组患者心理恢复及胃肠道功能恢复均快于传统治疗组。术后尿管在结肠癌手术患者中亦应早期拔出，以减少逆行尿路感染发生率并使患者能早期下床活动，若确实需要放置尿管，也应控制在术后24～48 h之内。FTS组术后早期进流质及要素饮食，能较早刺激术后胃肠道功能。加之术前不行机械肠道准备，最大限度地降低肠道菌群失调发生率，保护肠粘膜生物屏障，减少腔菌群肠源性透壁感染，降低术后感染性并发症的发生。本研究中FTS组术后通气及排便时间均早与传统治疗组，同时快速康复组患者也未出现吻合口瘘等相关并发症。

本研究FTS组术后严格控制液体输入（＜40 mL·kg-1·d-1），肠道功能恢复时间明显短于传统治疗组，同时两组术后血生化水平比较，在白蛋白、葡萄糖、阴离子间隙等发面均无差异，说明术后控制液体输入并不会导致水、盐、电解质紊乱。相反，术后过多输入液体，提高了机体细胞液体排出阻力，加大了水钠通道负荷，阻碍机体内正常液体循环。本研究中，传统治疗组1例发生术后尿潴留，也考虑与患者术后未严格控制液体输入有关，多考虑为尿量过多影响膀胱括约肌功能，但也不排除水钠失衡影响激素神经调节的原因。本组研究中，FTS组术后胃肠道功能恢复、术后并发症发生率及术后住院时间等指标均优于传统治疗组。所以，外科术后补液必须根据患者具体病情、心肺功能、监测结果等做出合理选择，兼顾晶体、胶体、张力、时机、速度等问题，才能维持围手术期的血流动力学的稳定和保证组织器官的代谢平衡。

快速康复外科理论运用于择期结肠癌手术患者安全有效，需要医师、麻醉师和护士的紧密协作。其主要目标不是追求速度，不是为早期出院，也不是为省钱，而是为了在不增加并发症发生率的前提下，减少患者心理、生理应激，加快术后肠道功能的恢复。但本研究中，快速康复理念仅应用于严格入组标准的择期手术患者，如何将快速康复外科理论推广运用到急诊或危重患者治疗中，还有待进一步研究。

[1]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track sur⁃gery[J].BMJ,2001,322（6）：473-478.

[2]Mastracci TM,Cohen Z,Senagore A.Fast-track programs in colon⁃ic surgery.Systematic review of enhanced recovery programs in co⁃lonic surgery[J].Can J Surg,2008,51（1）：70-75.

[3]Ljungqvist O,Soreide E.Preoperative fasting[J].Br J Sury,2003,90（2）：400-402.

Fast Track Surgery in Colonic Carcinoma Operation

Li Jian-sheng,Zhang Xin-gen,Ye Min,et al.De⁃partment of General Surgery,Rongjun Hospital and Jiaxing Municipal Third Hospital，（314000），China

Objectives To study the clinical application of fast track surgery in colonic carcinoma surgery.MethodsFifty cases of colorectal carcinoma patients’clinical dates were randomized into fast-track group and conventional care group.The average time of the first passage of flatus and stool,the length of postoperative stay and postoperative complication rate were analyzed.ResultsAll patients finished the study.The average time of the first passage of flatus(t=2.403，P=0.020)and average time of the first passage of stool(t=2.694,P=0.014)were shorter in the fast-track group.The length of postoperative stay(t=2.471，P=0.019)was shorter in the fast-track group.The postoperative complication rate was less in the fast-track group(χ2=135.76,P=0.01).ConclusionFast track surgery in colonic carcinoma surgery is safe and effective.

Colonic surgery;Fast track surgery;Clinical application快速康复外科（fast track surgery,FTS）理论最早由丹麦外科医师Kehlet[1]于2001年提出。通过近十年的疗效观察，在欧美国家现已广泛应用于临床。我们运用前瞻、对照、研究的实验方法，从术后住院天数、通气排便时间、并发症发生率等方面量化指标，观察快速康复外科理论应用于结肠癌手术的有效性及安全性。

R735.3+5

A

1007-6948(2012)03-0232-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.004

浙江省荣军医院暨嘉兴市第三医院普通外科（嘉兴 314000）

李建胜，E-mail：15958315001@126.com

（收稿：2011-10-16 修回：2012-03-06）

（责任编辑 周振理 屈振亮）