负压封闭引流在组织损伤创面修复中的作用

吴贞天

湖北省黄石市第五人民医院烧伤整形科，湖北黄石 435005

随着交通运输业和工业的快速发展，机动车致伤和机器绞砸伤所致的软组织损伤，日常工作及生活中时有意外发生外伤、爆炸伤、烧伤、电击伤，其损伤多致皮肤软组织缺损累及深层组织，常伴有肌腱、骨组织、神经、血管的外露，不能急诊手术植皮或者皮瓣修复创面。传统治疗方法多采取Ⅰ期清创、常规引流，换药、更换敷料，待肉芽生长丰满后，再行Ⅱ期闭合创面或植皮，但在创面的处理过程中容易出现高烧、创面感染、组织坏死，组织修复愈合时间长，患者痛苦大、费用高、并发症多等问题。随着科学技术的不断发展，分子生物学、材料学以及现代高新生物技术的应用，创伤愈合的整体水平得到了极大的提高。一种理想的修复材料（负压封闭引流装置Vacuseal材料和生物透性薄膜）现已广泛运用在难治性急、慢性组织损伤创面的修复。它能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，改善局部微循环、控制感染、促进组织水肿消退和肉芽组织生长，结合植皮治疗，可显著提高皮瓣成活率，减少并发感染的机会，缩短组织损伤创面修复愈合时间。笔者所在科室采用持续负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗不同因素导致的严重组织损伤患者93例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在科室2009年2月～2011年4月收治的严重组织损伤患者93例，开放性组织损伤患者41例，男29例，女12例，年龄17～64岁，平均（45.1±11.7）岁，致伤原因：机动车撞伤23例，机器绞轧伤6例，爆炸伤3例，其他原因9例。其中多发伤11例，伴有创面感染者27例，其中肌腱、骨组织外露9例，创面大小约9 cm×6 cm～14 cm×11 cm，其中慢性创面感染17例，均不能行创面清创Ⅰ期缝合。深度烧伤患者52例，男36例，女16例，年龄14～72岁，平均（48.7±10.3）岁，烧伤原因：热压伤7例，电烧伤25例，化学烧伤11例，其他烧伤9例；其中伴肌腱、骨组织外露11例；烧伤面积：＜1%TBSA 13例，1%～10%TBSA 34例，＞10% TBSA 5例；烧伤深度：均为Ⅱ度或Ⅲ度创面。

1.2 负压封闭引流材料

选用比利时Ployrnedies NV公司生产的Vacuseal。（1）Vacuseal是由高分子聚合材料——聚乙烯醇组成的医用泡沫敷料，微孔直径0.3～0.5 mm。外观形同海绵，白色，无毒，无免疫活性，耐腐蚀，有极好的吸附性和透水性，质地柔软，抗张力强，有多种规格，使用时根据创面大小修剪。（2）多侧孔引流管：德国B.Braun公司生产的CH14-18多侧孔硬质硅胶引流管，长50 cm，一端14 cm范围内有密集的侧孔，引流时把多侧孔引流管穿入医用泡沫内。（3）生物透性薄膜（tegaderm transparent dressing）：美国3M公司生产。成分为聚安脂，是一种具有分子阀门作用的透性黏贴薄膜，它具有良好的透气性、能防水，并能防止细菌入侵，对皮肤无刺激性。（4）负压引流源：采用中心负压吸引装置或自带负压吸引装置（德国B.Braun公司生产）。

1.3 手术方法

患者入院后根据组织损伤程度及创面感染情况，清洗创周皮肤，彻底清除创面的坏死失活组织，尽量保留间生态组织，清除异常分泌物和异物等，开放所有腔隙。烧伤创面3～5 d行创面切痂，术中尽可能清除创面坏死组织，脓液、渗液，刮除间生态组织，在组织和肌腱表面保留正常软组织或间生态组织。将Vacuseal材料按创面大小和形状设计修剪成与创面/腔大小相一致的形状带有多侧孔引流管的VSD敷料，填充清创后形成的创腔，使引流管的端孔及所有侧孔完全被VSD敷料包裹。每1根引流管周围VSD敷料不宜超过2 cm，约4～5 cm宽的VSD敷料块中必须有1根引流管。敷料与敷料相互连接处及敷料与创缘皮肤连接处用丝线间断性缝合，引流管可从距离创缘2～3 cm正常组织处截孔引出；或用“系膜法”[1]封闭引流管出创面边缘处，即用薄膜将引流管包绕，擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料，覆盖着整个创面至创面边缘约3～4 cm范围，将引流管用“Y”形连接头连接，接负压装置，开放负压，调整负压至60～80 kPa（450～600 mm Hg）。24 h持续吸引，能下床活动的患者可采取中心负压与自带负压吸引瓶（负压为50～60 kPa）相结合的方式引流。在负压的作用下，创面呈真空状态，形成持续负压引流。负压有效的标志是填入的VSD材料块有明显塌陷，引流管型明显存在，引流管内有分泌物引出，薄膜下无液体积聚。确保负压封闭引流正常后，5～7 d后创面引流量减少，24 h＜20 mL，拆除VSD装置，检查创面。如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即行Ⅱ期缝合、植皮、皮瓣移植修复闭合创面；如创腔肉芽组织生长不饱满，遗留创腔，有分泌物，应重新更换Vacuseal材料，继续负压引流，必要时可应用糜蛋白酶联合有效抗菌素冲洗，直至肉芽组织生长饱满、新鲜为止。

2 创面修复的结果及再处理方法

2.1 创面修复的结果

93例患者，持续负压引流5～7 d后，取出Vacuseal材料。有77例形态学观察创面缩小约≥20%，创腔完全消失，创面肉芽组织新鲜平坦，无水肿、渗出。感染创面经培养均为阴性。修复创面采用Ⅱ期缝合19例，自体皮片移植修复23例，游离皮瓣转移修复22例，网状皮片覆盖9例，中厚皮片植皮覆盖4例，皮瓣（片）成活率100%。

2.2 创面再处理方法

其余16例患者创面仍有渗出水肿，肉芽组织生长不明显，有死腔残留，再次行VSD敷料覆盖密封，继续负压引流，疗程结束有6例患者示肉芽组织鲜活平整，毛细血管丰富，感染创面经培养均为阴性。修复创面采用游离皮瓣转移修复4例，网状皮片覆盖2例，余10例患者因创面较大、创腔较深或感染较重，坏死组织多，引流物黏稠，肉芽组织生长不理想，创腔较前有缩小，仍有创面渗出和组织水肿及死腔残留，重新更换Vacuseal材料，采用每根Vacuseal引流管的对侧置入1根输液管与引流管相通，另一端连接输液瓶，每日间断滴注0.9%NS 250 mL+糜蛋白酶8 000 U，并应用细菌培养敏感抗生素每8小时冲洗1次。滴注和冲洗过程中短时间关闭负压，持续5 d后引流液变清晰，取出冲洗管，继续持续负压封闭引流至创面引流量减少。取出Vacuseal材料，有7例形态学观察创面缩小约≥20%，创腔完全消失，创面肉芽组织新鲜丰满，无水肿、渗出，感染创面经培养均为阴性。修复创面采用游离皮瓣转移修复1例，中厚皮片植皮覆盖4例，网状皮片覆盖2例。其余3例重新更换Vacuseal材料，继续负压引流至创面引流量减少，取出Vacuseal材料，创面缩小，肉芽组织生长良好。修复创面采用中厚皮片植皮覆盖2例，网状皮片覆盖1例。皮瓣（片）均成活率100%。

3 讨论

负压封闭引流技术是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，可以直接达到使伤口或创面闭合的临床效果。良好的封闭是保证有效负压引流及治疗成功的关键，维持负压持续高负压是负压封闭引流技术的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果，一般应维持负压在60～80 kPa（450～600 mm Hg），负压＜20 kPa（150 mm Hg）引流效果明显不如负压＞60 kPa（450 mm Hg）者[1]。负压封闭引流能全方位接触创面，将创面的毒素吸走，减轻全身炎症反应。负压能够导致组织的形变并给予一定压迫，促使了蛋白质和生物大分子的合成，促进了血管再生[2]。负压的机械作用首先引起创面微血管扩张，血流速度加快，导致创面循环血流的增加，一方面使组织细胞得到充分灌注，有利于各种修复细胞增殖及发挥其功能；另一方面，还可以影响血管内皮细胞的功能和活性[3]。组织学检查证实，由于负压的作用，降低了组织间压力，同时使伤口周围的氧张力下降，刺激修复的启动信号，有利于及时清除坏死组织，促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其他酶的释放，伤口内发生纤维蛋白溶解，可增强胶原组织的生长，并创造出加快纤维蛋白溶解的环境，进行自溶性清创[4]，使创面细胞表达的胶原成分得到了保护，胶原的降解受到了控制，阻止了胶原蛋白的丧失，从而加速了急、慢性创面的愈合[5]。

本资料显示93例不同因素导致严重组织创伤患者，经应用负压封闭引流治疗均获得较满意的临床效果，创面/创腔肉芽组织增长丰满后，创面较小行Ⅱ期缝合，较大创面行自体皮片移植或皮瓣转移修复，成活率100%。实践证实，持续负压封闭引流是严重软组织创面缺损合并感染患者早期治疗的理想选择。但临床治疗中，负压封闭引流治疗的前题是应对组织损伤创面的彻底清创，不留死腔，注重血运，引流不能代替清创，良好的血运是肉芽组织生长的基础，必要是还要重建血运。提供一个洁净的伤口床，为负压封闭引流治疗创造一个特需的基础条件，有利于组织生长。

负压封闭引流的应用能有效减少脓毒症的发生。VSD材料能够减少全身脓毒血症[6]。严重创伤如果存在大量坏死组织或者创面感染，1次负压封闭引流治疗肉芽组织生长不良者，应重复多次行负压封闭引流治疗，并根据创面/创腔感染分泌物引流的情况，如坏死组织较多，引流物黏稠，可在Vacuseal材料内置入输液管，每日间断滴注糜蛋白酶。糜蛋白酶具有分解肽键的作用，可选择性分解变性蛋白质，溶化坏死组织，使其与脓液变稀，易于引流，消除炎症过程中所引起的纤维素沉积，促进肉芽组织生长[7]。并应用细菌培养敏感抗生素每日冲洗，可有效的增强抗感染效果，阻止感染的扩散和毒素的吸收。同时加强引流管的通畅，将创腔的坏死组织、分泌物、细菌等吸出，减少创面/创腔的细菌定植；能加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖，显著加快腔隙的闭合和感染创面的愈合，结合植皮治疗，鲜活的肉芽组织能有效的使皮片紧贴创面，防止皮片的移动并有利于皮片的存活[8]。减少并发感染的机会，缩短组织损伤创面修复愈合时间。

负压封闭引流技术是采用国外先进的伤口治疗技术，对难治性感染性伤口，经久不愈的溃疡，皮肤缺损，急、慢性组织创伤和感染性创面，烧伤创口及各种手术后伤口感染具有良好的疗效。应用VSD技术，保证了创面洁净，加速组织消肿，改善局部循环，可迅速有效地控制了创面感染，促进损伤组织的修复，减少严重感染引起的全身中毒症状及慢性体液的消耗，有利于感染创面早期愈合。VSD的临床应用对组织损伤创面的修复和创面的植皮闭合奠定了良好的基础，可较显著的缩短组织损伤创面修复愈合时间，并能有效地提高植皮成活率及成活质量。

[1] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003：54-57.

[2] 李望舟，李金清，李学拥，等.VAC对猪爆炸伤感染创面细菌数和G+/G-比例的影响[J].第四军医大学学报，2007，28（4）：321-323.

[3] 李靖，陈绍宗，李学拥.封闭负压引流技术对创面微循环流速和血管口径影响的实验研究[J].现代康复，2000，4（12）：1848-1849.

[4] Wound Care.Vacuum 2 assisted complex wound closure with elastic vessel loop augmentation[J].A Novel Technique，2003，12（6）：212-213.

[5] Miller Q，Bird E，Bird K，et al. Effect of subatmo2 spheric pressure on the acute healing wound [J].Curr Surg，2004，61（2）：205-2081.

[6] 王顺富，王学文，蔡成.骨科负压封闭引流技术的临床应用[J].中华医院感染学杂志，2007，17（4）：420-421

[7] 裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志，1998，18（4）：233.

[8] Scherer LA，Shiver S，Chang M，et al.The vacuum assisted closure device:a method of securing skin grafts and improving graft survival[J].Arch Surg，2002，137（8）：930-934.