鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术后新型吸切器切除吻合口肉芽组织的疗效*

孙佳颖，刘珍凯，吴文灿，余波

[1.解放军总医院 眼科，北京 100853；2.湖北医药学院附属人民医院（十堰市人民医院） 眼科，湖北 十堰 442000；3.温州医科大学附属眼视光医院 眼眶及眼整形科，浙江 温州 325027]

随着高分辨率内镜在鼻腔手术中的应用，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术（endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，En-DCR）越来越多地被应用于原发性获得性鼻泪管阻塞（primary acquired nasolacrimal duct obstruction，PANDO）的治疗中。与外路手术相比，其具有直接显示鼻腔解剖结构、保留泪液泵功能和避免内眦部皮肤瘢痕等优点[1-3]。En-DCR的成功率为54.0%～96.0%，而失败的首要原因是肉芽组织形成和/或瘢痕组织形成导致鼻腔泪囊吻合口部位阻塞[4-8]。既往有多种方法来防止肉芽组织形成，维持泪囊吻合口部位的通畅性，如：泪道支架[9-10]和丝裂霉素C 的使用[11-12]，和/或在手术过程中吻合鼻黏膜瓣和泪囊瓣[7，13-14]，术后局部使用类固醇鼻喷雾剂[3，7，9，15]等，从而提高En-DCR 的成功率。对于术后随访发现泪囊吻合口周围已有肉芽组织，并且确定是因肉芽组织影响泪液引流功能的患者，主要采取局部使用类固醇滴眼液和皮质类固醇鼻喷雾剂[14，16]等方法进行处理。但笔者发现，这些非侵入性的治疗方式效果一般，还需要更积极的治疗方法。本研究中，采用一种新型的吸切器，对En-DCR术后吻合口出现肉芽组织的患者进行肉芽组织切除术，旨在评估这种治疗方法的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

招募2017年1月－2020年3月在温州医科大学附属眼视光医院眼眶及眼整形科就诊的PANDO 患者，根据肉芽组织类型分为内部组和边缘组。729例接受En-DCR手术的患者中，66例（9.1%）发现吻合口肉芽组织，20例为内部型，39例为边缘型，7例为外部型。将内部型和边缘型纳入研究，但有7例未完成随访，被排除在本研究之外。最终纳入52 例患者（52眼），16例纳入内部组，36例纳入边缘组。两组患者年龄、性别、眼别和肉芽组织出现的时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见附表。

附表 两组患者一般资料比较Attached table Comparison of general data between the two groups

纳入标准：PANDO 患者接受En-DCR 手术后，吻合口出现内部型和边缘型肉芽组织。

排除标准：年龄小于18 岁；有严重鼻窦炎、严重鼻中隔偏曲、鼻外伤史、泪小管或泪总管狭窄或阻塞者；鼻泪管系统原发肿瘤；手术期间泪道硅胶管置管或系统性疾病导致的凝血障碍或出血障碍。本研究获得温州医科大学眼视光医院和眼视光学院医学伦理委员会审批。入组前每位受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 En-DCR所有手术均由同一名医生完成。En-DCR 的手术过程按照TSIRBAS 等[16]和WU 等[17]的方式进行。术后每天使用甲基强的松龙10 mg/kg和头孢曲松2.0 g 预防感染，共使用2 d。术后前3 天每天用地塞米松和妥布霉素混合液进行1次泪道冲洗。术后连续使用布地奈德水性鼻喷雾剂8 周，每天2 次。术后2周在门诊检查室用内镜清洁鼻腔内的血凝块和结痂。在En-DCR术后1周、2周、1个月、2个月、3个月、6 个月和9 个月对患者进行随访观察。主要通过门诊标准0°内镜检查评估En-DCR术后吻合口的愈合情况，以及周围是否有肉芽组织形成，采用裂隙灯检查、荧光素染料消失试验和泪道冲洗试验等方法，评估治疗效果。对形成肉芽组织的患者，做进一步的观察与治疗。

1.2.2 肉芽组织切除术根据肉芽组织与吻合口的相对位置，可将其分为：外部型、内部型和边缘型（图1）。内部型肉芽组织和外部型肉芽组织分别位于吻合口的内外基部，而边缘型位于鼻黏膜和吻合口基部之间的边界[18]。本研究将内部型和边缘型肉芽组织（因肉芽组织引起患者溢泪病例）分别纳入内部组和边缘组。采用新型吸切器（图2）直接切除肉芽组织，并使用浸润有地塞米松的棉片填充伤口约1 min。切除术后，局部使用皮质类固醇鼻喷雾剂，持续4周。对这些入选病例，在肉芽切除术后1周、2周、1个月、2个月、3个月、6个月和9个月进行随访，采用内镜检查、裂隙灯检查、荧光素染料消失试验和泪道冲洗试验等方法，观察是否有肉芽组织再次增生，以及是否发生术后并发症，并评估治疗效果。

图1 术后肉芽组织示意图Fig.1 Schematic diagram of postoperative granulation tissue

图2 低吸力切割器械Fig.2 The low-suction cutting instrument

1.3 治疗成功的定义

无溢泪和溢脓症状，泪道冲洗通畅，经吻合口内镜下荧光染色试验正常。

1.4 统计学方法

选用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗成功率比较

在肉芽组织切除术后9个月的随访中，14例内部型（图3）和31例边缘型（图4）符合治疗成功标准，总成功率为86.5%（45/52），内部组成功率为87.5%（14/16），边缘组成功率为86.1%（31/36），两组患者比较，差异无统计学意义（χ2=0.02，P=0.892）。

图3 内部型的成功案例Fig.3 A successful case with inner type

图4 边缘型的成功案例Fig.4 A successful case with edge type

2.2 两组患者术后并发症情况

未发生明显出血、感染、黏膜溶解、脂肪萎缩、视力丧失和鼻出血失控等并发症。3例患者在切除肉芽时发生轻微黏膜出血，用地塞米松浸润的棉片填充伤口后，出血立即停止。

3 讨论

En-DCR失败最常见的原因是：肉芽和瘢痕组织形成导致吻合口部位阻塞[1，4，8，18-19]。因此，术后肉芽组织的形成引起了广泛关注。肉芽组织形成可能有多种原因，包括：手术创伤、无黏膜覆盖的裸露截骨术骨以及与患者相关的因素（固有的侵袭性愈合）[4，8，19]。以往多通过预防肉芽形成来维持吻合口部位的通畅，包括：术中使用丝裂霉素-C[11-12]，减少骨暴露[7，13-14，16-17]，用透明质酸覆盖伤口[17]，吻合鼻黏膜和泪囊瓣[7，13-14]，及时术后用药（如：皮质类固醇鼻喷雾剂[2-3，7，9，15]）等。但在采取了这些预防措施后，En-DCR 术后吻合口肉芽组织形成的发生率仍达到20.0%～45.7%[8，18-22]。

上述预防措施中，局部使用皮质类固醇鼻喷雾剂是临床上最常见的方法[16，18]。本研究中，所有患者均在En-DCR术后，连续局部使用皮质类固醇鼻喷雾剂8 周。硅胶管被认为具有刺激肉芽组织生长的作用。有研究[23-25]表明，在硅胶管植入的患者中，吻合口处肉芽组织增生概率更高。本研究将进行硅胶管置管的患者排除在外，En-DCR术后吻合口周围肉芽组织形成的发生率仍有9.1%（66/729）。皮质类固醇能够抑制炎症，募集成纤维细胞[26]。因此，皮质类固醇鼻喷雾剂对预防异常伤口愈合和吻合口肉芽组织形成具有积极作用。但有研究[18]表明，通过鼻喷雾剂使用的药物，仅分布于下鼻甲和中鼻甲的前方，对于稍后方的泪囊吻合口周边鼻黏膜，喷雾剂的到达量可能很少，其对已生成的肉芽组织，没有明显消退效果。本研究还发现，纳入的52 例患者中，82.7%（43/52）的肉芽组织发生在术后8 周内，出现时间为2～12 周，平均（4.87±2.38）周，这与文献[19，27-28]报道一致，而本研究术后常规使用鼻喷雾剂的时间是8周。由此可见，仅使用皮质类固醇鼻喷雾剂作为预防措施是不够的，处理吻合口周围现有的肉芽组织也很重要，但之前很少有相关的研究报道。本研究表明，在En-DCR术后早期仔细观察吻合口肉芽组织尤其重要。这种肉芽组织的早期观察和干预可能有助于控制吻合口的开放，提高手术成功率。

本研究对这些肉芽组织采取了更积极的治疗方法，即：使用低吸力吸切器（德州新方向医学光学医疗器械有限公司）将其直接切除。该仪器由抽吸口和切割部分组成，通过抽吸调节器使用负压抽吸装置，其钝头内还包含具有锐边的切割部分，切割口的大小为2.5 mm×2.7 mm，切割部分可通过按压手柄手动操作。切除肉芽组织后，使用浸润有地塞米松的棉片填充伤口约1 min，以止血和消炎，切除后局部使用皮质类固醇鼻喷雾剂，并持续使用4 周。经过9 个月的随访，取得了良好的结果，总成功率达到86.5%。

以往有研究[18-19]对肉芽组织的类型进行了充分讨论，并主要根据其与吻合口的相对位置进行分类。本研究将肉芽组织分为内部型、边缘型和外部型，这与先前的研究[18]一致。由于位于吻合口外基部的外部型肉芽组织没有覆盖开口，不影响泪液引流功能，仅继续观察，如继续生长并到达吻合口，则行切除治疗。尽管内部肉芽组织、边缘肉芽组织和外部肉芽组织的解剖成功率没有差异，但JO 等[18]的研究发现，内部型肉芽组织的功能成功率低于边缘型和外部型。但本研究中，内部型和边缘型肉芽组织的功能成功率比较，差异无统计学意义，这种不一致可能是处理肉芽的方式不同所致，表明：En-DCR 术后出现内部型肉芽组织的病例，在切除术治疗后，也能获得满意的结果。

本研究也存在样本量小的局限。之前有研究[18]表明，在肉芽组织内局部注射皮质类固醇激素，有助于吻合口肉芽组织的消退。但仍需要进行一项与局部注射皮质类固醇激素相比较的大样本、前瞻性对照研究，进一步证明En-DCR术后吸切器切除肉芽组织操作的有效性和安全性。

综上所述，采用新型吸切器切除吻合口肉芽组织的成功率高，并发症发生率低，是一个很好的选择。由于肉芽组织大多发生在术后2～8周，En-DCR术后早期的内镜检查非常重要。