中美医疗卫生体制改革对比研究

◆杨 雪 许 苹

杨 雪1 许 苹2*

1 山东省军区第三干休所 山东 济南 250013

2 第二军医大学卫勤系卫生事业管理研究所 上海 200433

医疗卫生体制改革(以下简称医改)是维护国家和社会和谐稳定的重大民生问题。温家宝总理在2010年政府工作报告中将其称为“世界性难题”，认为医疗卫生作为一项社会系统工程，其改革必须慎进［1］。就现实发展而言，因社会体制、文化背景及价值观念等的差异，各国卫生服务体系各具特点，目前尚无可供完全照搬并有效解决所有问题的医改模式。作为世界上最大的发展中国家和发达国家，中美两国的医改引起了全球高度关注。

1 中美医改背景分析

作为社会主义国家，医疗卫生是我国实行福利政策的社会公益事业。但随着市场经济体制的建立和发展，民众医疗负担逐步加重，“看病难、看病贵”日益突出，社会反响强烈，迫切要求深化医改。我国于2009年拉开新医改大幕，新医改方案要求2009～2011年3年内重点抓好基本医疗保障制度建设、国家基本药物制度建立、基层医疗卫生服务体系健全、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等5项内容，并于2011年开始医改中期评估。截至目前，我国已基本实现医改的中期目标，并取得了阶段性成果。

作为世界上最大的自由市场经济国家，美国的医疗卫生市场化程度为全球最高，也是唯一没有推行全民医疗保险制度的发达国家。长期以来，过度的市场化导致卫生费用上涨过快、医疗服务低效与医疗保障不公平等日益突出。政府每年用于医疗卫生的支出高达2万亿美元，占 GDP比例高达16%，人均7500美元，但仍有近15%～16%的人无任何医疗保障，现有医疗卫生制度使美国财务濒临崩溃边缘［2］。奥巴马自上任伊始即力推医改，并于2010年3月23日正式签署医改法案，以期实现给已有保险的人提供更多安全保障;给没有保险的人提供其经济支付能力范围内的选择;缓解医疗保健体系给家庭、企业和政府带来的开支增长压力等3大目标。但自签署以来，医改法案就面临接连不断的法律诉讼。美国联邦最高法院于2012年3月26～28日就医改法案中的“强制医保”条款是否违宪及剔除该条款后法案是否可以独立存在等内容举行了听证会，结果尚未明确公布，医改实施步履维艰。

2 中美医改比较

中美两国新医改的启动原因、内容表达、通过方式等均不同，但最终目标均为提高本国卫生服务的可获得性、可负担性及适宜性，即提高卫生服务的公平性、可及性、效率及满意度等。

2.1 动因比较

两国医改均可归因于可负担性、卫生总费用、医疗服务质量等3大问题，但表现方式有差异。就可负担性而言，美国主要表现为社会可负担性，尤其是政府财政负担过重;我国主要表现为个人可负担性，尤其是个人医疗费用比例过高，政府财政投入相对有限。就卫生总费用而言，美国卫生总费用额为世界最高;我国医疗费用增长速度为世界最快。就医疗服务质量而言，两国医疗服务质量均无法满足民众需求，社会可及性、公平性及满意度等均较差，且由于医疗服务高技术性、高风险性等特点，医疗风险频发，给两国均带来了巨大的经济和社会效益损失［3］。

2.2 理念比较

我国实行共产党领导下的多党合作制度，政府作用易于发挥，各部门利益易于协调，卫生事业主要由政府主导，医改方案通过自下而上的意见征求形成，民众对医改大方向易形成共识，支持度较高。美国实行两党制，三权分立，使得医改只能通过立法形式自上而下推行，各利益集团出于自身利益考虑会阻扰医改的实行，甚至认为政府推行医改是干涉市场正常发展的行为，对医改计划持疑问或否定态度［4－6］。

2.3 内容比较［7］

我国新医改的核心为公益性及政府主导，主要措施包括:(1)推进基本医疗保障制度建设，实现医药费用合理分担;(2)初步建立国家基本药物制度，遏制虚高药价，推行医药分开;(3)健全基层医疗卫生服务体系，加强农村医疗机构建设和卫生服务人员培养;(4)促进基本公共卫生服务逐步均等化，城乡居民享受统一卫生服务;(5)推进公立医院改革，增强公益性等。美国医改的核心是实现“全覆盖”、“低成本”，主要措施包括:(1)扩大医疗保险覆盖面，未来10年将医保覆盖率从85%提升至95%左右;(2)加强对保险部门的监管，限定保险公司医保范围，禁止保险公司拒保;(3)加强医保监管，要求雇主必须为员工提供医保，民众主动投保，拒绝投保予以处罚;(4)加大初级卫生领域投入;(5)推广标准化的医疗信息系统，改进医疗服务质量;(6)改革医疗保险付费方式，提高医保体系运行效率等。

3 思考与建议

3.1 医疗安全是医改关注的焦点

医疗安全是医疗质量管理的核心。对此，美国政府实施了一系列有效措施［9］:(1)成立病人安全中心;(2)建立全国性医疗差错报告系统;(3)制定严格的卫生保健及病人安全评价标准和体系;(4)规范药物及设备的安全使用;(5)在卫生保健组织中严格贯彻执行安全系统;(6)加强病人安全教育，提高医疗差错意识;(7)应用决策系统和信息技术防范医疗差错等。我国由于政府监管力度不够、医疗准入制度不严、缺乏第三方监管等，导致医疗风险逐年增加，建议从以下方面进行改进:(1)建立全国性非惩罚不良事件上报系统，加强差错根源分析;(2)建立符合国情的医疗风险责任保险机制;(3)将医疗风险防范教育纳入医学本科和继续教育中等。

3.2 医改必须因地制宜

各国医改均以为全民提供高水平、高质量、高可及性和高公平性的卫生服务为目标，但实现这一目标必须结合本国国情。我国人口众多，经济发展水平低且不平衡，新医改在强调回归公益性的同时，必须紧密结合国家及地区的实际情况，医疗卫生制度安排、医疗保障范围与保障标准等要与当前的生产力水平相适应，既要尽力而为，又要量力而行。应从低水平起步，先解决“从无到有”，再逐步解决“由低到高”和制度公平等问题;应坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的发展;应按社会保险基本规律办事，坚持公平性、普遍性和可及性等［8］。

3.3 医改必须兼顾公平与效率

公平与效率是一对矛盾体，目前尚无可行的协调机制使其真正平衡。美国在走市场机制的同时，重视卫生服务的公平性，建立了老人医疗照顾、穷人医疗救助、儿童医疗保险计划、少数民族免费医疗及军人医疗计划等社会性医疗保险模式，完善了卫生筹资制度、费用支付制度及监管制度等，一定程度上保证了公平和效率。我国医改曾一度以效率优先，兼顾公平，导致公平性降低。新医改强调回归公益性，但不是一切均回到从前，而应兼顾公平与效率。应注重发挥政府与市场的协作作用，既要避免政府的过度干预又要避免过度的市场化，充分利用“有形手”和“无形手”来实现政府与市场的相互协调、相互促进，最终实现医疗服务公平与效率的可持续发展［3］。

3.4 医改应坚持公共卫生服务体系的公益性质不动摇

美国医改强调公共卫生服务由政府完全主导，积极加大食品安全等监督管理力度。长期以来，由于政府重视程度与投入力度不够、资金不足、公共卫生人力素质偏低等，导致我国公共卫生服务质量不高。近年来，食品卫生问题频发，公共卫生服务体系面临严峻考验。新医改方案中对公共卫生服务有了足够重视，要求推进以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系和农村基层卫生服务体系建设。我国公共卫生服务体系建设可从以下方面进行:(1)政府全包，包括公共卫生人员工资、培训、设备及技术等，公共卫生服务收入全部上交;(2)真正实现人人平等，包括城乡之间、区域之间的平等;(3)公共卫生服务提供者不得有任何营利行为等。

3.5 医保应以提升卫生服务可及性为基础，以广覆盖为目标

中美两国医疗保障改革均以广覆盖为目标，以提高卫生服务可及性，但侧重点有区别。美国新医改提出今后10年内将投入9400亿美元，重点向没有保险覆盖的人倾斜，使医保覆盖率从85%提升至95%左右，同时为中低收入人群(联邦贫困线4倍以下)医保提供税收抵免，并进一步降低其自付比例。我国新医改为低水平、广覆盖，未来3年内计划投资8500亿元，重点向社区与农村倾斜，加强城镇居民基本医疗保险与新农合医疗体系建设，期望通过减少个人支付比例，防止家庭因病致贫、因病返贫。建议加强大病重病统筹，降低自付比例，真正做到防止家庭因病致贫、因病返贫等。

3.6 应建立完善的费用支付方式

卫生费用是医改的中心内容。当前卫生费用居高不下，费用支付方式是控制卫生费用的有效手段。美国以科学的价格测算机制为基础，采用按病种付费为主的支付方式，结合预付费制度、按项目付费、按人头付费等，有效控制了卫生费用的上涨。新医改方案推出按业绩付费模式，通过经济激励及奖优罚劣，改善医疗服务质量，控制医疗费用［10］。我国由于缺乏科学的价格测算机制，被迫采用按服务项目付费，导致了供方诱导需求、以药养医、费用控制意识差、医患关系不良等。我国费用支付方式可借鉴美国经验，建立科学的价格测算机制，根据不同的供方、需方及医疗服务方式和对象，采用按病种付费、按项目付费、按人头付费、总额预算等多元化支付体系。同时探索临床路径模式，以控制卫生费用，加强政府补偿机制改革。建议:(1)政府应推广非专利基本药品;(2)政府应抑制非必要手术和高科技检测手段在医疗服务中的应用;(3)政府应引进先进的医疗信息管理系统;(4)政府应加强慢性病初级保健治疗;(5)政府应完善法律卫生制度等。

［1］温家宝.2010年政府工作报告［EB /OL］.http://www.gov.cn/2010lh/content_1555767.htm，2010 －03 －05.

［2］Bob Roehr，蒋媛嫄.美国医疗保健成倍支出 但仍落后于其他国家［J］.英国医学杂志:中文版(BMJ)，2011，14(2):77.

［3］向 伟，张 斌，尤 红.中美医改对比［J］.中国卫生人才，2011(7):62 －65.

［4］张 妮.民意基础很关键 美国医改观察之一［J］.中国发展观察，2010，5(5):61.

［5］张 妮.选票为王 美国医改观察之二［J］.中国发展观察，2010，6(6):53.

［6］张 妮.中问路线的解决方案美国医改观察之三［J］.中国发展观察，2010，7(7):62.

［7］谢蓉蓉，徐爱军.中美“医改”之比较［J］.卫生经济研究，2010(6):14 －16.

［8］王东进.中国医疗保障制度建设历史跨越［M］.北京:化学工业出版社，2011.

［9］袁江帆，张述萍.美国医疗风险监测机制对我国医疗安全保障体系建立的借鉴研究［J］.中国医院，2010，(12):76－78.

［10］张晓香.美国医疗保障体系改革的评价与借鉴［J］.经济视角，2011(1O):180－181.