临床药师参与医疗质量查房的实践与体会

◆金 霞

金 霞

第四军医大学唐都医院 陕西 西安 710033

1 临床药师参与查房的必要性

20世纪60年代后期，以美国为代表的全球医院药学服务实现了学科发展的战略转移，从“以药品为中心”转移到“以患者为中心”，重点向临床合理用药转移。我国临床药学工作始于20世纪70年代，主要侧重处方分析，80年代涉及合理用药，但仅检测药物的血药浓度，90年代后药师逐渐参与临床实践［1］。自 2002年《医疗机构药事管理暂行规定》颁布以来，药师的主要任务由药品供应转变为以“保证用药安全、有效、经济，保障人民群众身体健康”为宗旨的药学服务［2］。

随着医药事业的快速发展，大量新药不断涌现，药物不良事件以及药源性疾病愈发严重。上述问题的出现，大多与医师缺乏药学知识有关，要求药师介入临床治疗，指导临床合理用药［3］。但至今仍有不少医院将临床药学工作限定在TDM(Therapeutic Drug Monitoring，治疗药物监测)、药物信息管理、ADR(Adverse Drug Reaction，药品不良反应)和临床药理试验等范畴，缺少药师参与临床工作的内容。加上临床药师队伍建设尚在起步阶段，人力不足、工作范围和内容扩展的矛盾无法有效解决等问题，严重阻碍了医疗质量的提高。目前，临床药师参与查房多为跟随医师进行医学查房;跨科室对重点病例进行药学查房;专科药师单独进行药学查房等［3］。为适应医院医疗质量管理及药学事业发展需要，第四军医大学唐都医院建立健全了临床药师参与医疗质量查房制度，使药师和医师有机结合，以指导临床合理用药，提升临床用药的安全性、有效性和经济性。

2 临床药师参与查房的主要做法

临床药师参与医疗质量查房，即医院医疗质量管理科组织药剂科、病案室、医保办、经管科等相关部门，定期开展对临床科室的医疗质量查房，通过医师、药师、护士、患者4方的密切交流，充分体现以病人为中心、以合理用药为核心、开展药学技术服务的优势［4］。

2.1 指导合理用药

2.1.1 纠正抗菌药物滥用 在抗菌药物应用中，强调控制无指征预防用药和不合理联合用药。临床药师查房中发现:大多数临床医师存在经验用药现象，忽视细菌学培养检查，易造成抗菌药物耐药菌株的产生。手术科室预防性应用抗菌药物普遍存在起点较高、用药时机不当、术中追加不规范、手术疗程较长等问题。按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，应在术前0.5～2小时内使用，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。但实际执行中，手术医师预防选用抗菌药物多选用第三代头孢菌素，青霉素类加酶抑制剂(如注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠等)应用较为普遍;在用药时机方面，术前不用抗菌药物，大多在手术结束后使用，术中也不注意追加抗菌药物，且术后用药时间过长，往往超过48小时。非手术科室使用抗菌药物缺少细菌学证据支持，部分病例更换抗菌药物过于频繁且无依据，多种抗菌药物不合理联合应用现象十分普遍。如某女性患者，70岁，行甲状腺包块切除术，术后2小时给予哌拉西林钠/舒巴坦钠5g，预防感染，疗程4天。药师查房时及时给予纠正:甲状腺包块切除属I类切口，常见感染菌以革兰氏阳性球菌为主，指南推荐使用第一代头孢菌素即可;哌拉西林钠/舒巴坦钠属复合含酶抑制剂广谱抗菌药物，不应用于手术预防用药;预防给药最佳时机一般为术前半小时至2小时;预防手术切口感染用药一般不超过24小时。

2.1.2 纠正药物配伍不合理 药物理化性质差别较大，不合理药物配伍会导致化学反应，增加了临床不良事件的发生概率。因此，在药物配伍时必须充分了解药物的理化性质。但临床医师由于缺乏药学知识常忽略配伍反应。如某男性患者，76岁，胃溃疡急性出血，治疗给予氨苯甲酸注射液和注射用奥美拉唑，符合治疗原则，但工作中发现，输完氨甲苯酸注射液再接输奥美拉唑时，输液管中出现淡红色，这是因为注射用奥美拉唑pH值为 10.3～11.3，氨苯甲酸 pH 值为 3.5 ～4.5，二者相溶后生成新的化合物，存在配伍禁忌，不能配伍应用，故在两药同时静脉给药时应尽可能避免衔接给药。

2.1.3 纠正联合用药不当 联合用药在临床治疗中较为常见，但药物的作用靶点不同，若使用不当有可能产生相反效果。临床医师通常只能从药品说明书中获得较窄的治疗范围，缺少药物作用靶点概念，易错误联合用药。如某男性患者，63岁，因糖尿病入院，给予格列比嗪片 80mg /次，口服，1 次/日;氢氯噻嗪 25mg/次，2次/日;螺内酯40mg/次，2次/日，口服。药师查阅并分析医嘱后提出:格列比嗪为磺脲类降糖药，选择性作用于胰岛β细胞，以促进胰岛素分泌，降低血糖;利尿药氢氯噻嗪与格列比嗪有相似化学结构，可竞争胰岛 β细胞，拮抗其效应，抑制胰岛素分泌，降低格列比嗪片的降糖作用，故二者不宜联合使用。

2.1.4 查看药物毒副作用的出现及处理情况 药物的毒副作用不可避免。正确分析和处理药物的毒副作用，不仅需要临床知识，还需要专业药学知识，将医师临床知识和药师专业知识相结合才可做出最佳处理。如某男性患者，82岁，因肺部感染入院，给予注射用亚胺培南西司他丁钠1g，2次/日，5天后患者出现腹泻，病情加重。药师及时提出做大便检查，发现为酵母菌，考虑为抗菌药物诱发性腹泻(二重感染)，故立即停用亚胺培南西司他丁钠，予以抗真菌治疗3天，病情好转。

2.2 督查药品管理

药品质量直接关系到用药安全和疗效。科室备用药品的规范化管理是重要保障。备用药品是否设专柜存放，是否有醒目标识，是否有专人管理，有无使用登记，是否保存一定基数和药品使用期限等是药师查房的重要内容。有些药物常因热、光、酸、碱等外界条件影响而变质失效，如胰岛素、肝素等要放入冰箱冷藏保存;奥美拉唑常因溶媒、pH值及光线等变色，应现配现用等。通过药师查房，能及时发现上述问题并给予指导，确保了用药安全。

2.3 严格管控药费

控制药费所占比例是医疗质量管理的内容之一，药师查房是管控这一指标的重要措施。临床药师在查房前应充分了解科室常见疾病的用药情况，分析有无无指征用药、有无不合理联合用药、是否掌握用药剂量和疗程、是否考虑药物经济学因素等，以便与临床医师沟通和交流，达到安全、有效、方便、经济、合理用药的目的。对查房中发现的用药及药品管理等问题，需及时反馈给科室和临床医师，并提出用药建议。

2.4 宣传药学知识

Sivasankaran等的研究报告显示，药师和患者的互动可增强患者的用药知识，提高患者对药物治疗的依从性，减少不良反应［5］。临床药师查房中与患者的沟通及交流，既便于了解用药效果，观察药物不良反应，增进了医患关系，又向患者宣传了药学知识，有利于增强治疗效果。

2.5 监护危重病人用药

临床药师查房中发现危重病人病情复杂、变化快、用药种类多，治疗过程中选药不当、用药种类过多等都会出现不良反应，故合理用药尤为重要。如某老年男性患者，患冠心病，心功能不全3年，双下肢浮肿，气短，夜间不能平卧，应用利尿剂、洋地黄、抗生素等多种药物，治疗中需严密监测电解质、肝肾功、血糖及药物不良反应等情况，必要时行血药浓度监测，防止低血钾、洋地黄中毒等，建议临床医师调整用药方案，以保证患者用药安全。

3 体会

医院自2008年实施临床药师参与医疗质量查房以来，在临床药师的督导下，临床医师安全、合理使用抗菌药物水平明显提高，无指征用药和滥用抗菌药现象大幅度减少;在保证疗效的前提下，联合用药种类减少，用药日益精准;药物毒副作用的处理更加及时和准确，临床药物不良事件、药源性疾病发生概率降低。同时，临床药师参与查房，将事先发现问题向科室通报，由于准备充分、证据确凿，极具说服力，得到了临床医师的认可，使医院医疗质量水平持续提升。

临床药师的出现和发展是社会发展与医学进步的必然。近年来，患者安全倍受关注。安全用药是保障患者安全的关键，药物管理是医疗安全的重要环节。中国医院协会结合国内外实践经验，于2009年2月发布《患者安全目标》，要求药师参与患者药物治疗，并对药物治疗结果负责。不论从医疗过程还是医疗政策方面，都迫切要求药师参与到临床医疗工作中。但值得注意的是，药师能够熟练掌握药物的化学结构、作用机制、药物代谢动力学和药效学等知识，但不能达到对所有科室用药都如同专科医师一样熟练。要想取得药学服务的良好效果，除认真督查、咨询和指导临床用药外，还必须熟练掌握相关专业用药知识，掌握药物的作用机制、适应症、代谢动力学、用法用量、不良反应、配伍禁忌等，并深入科室学习疾病的发病机制、临床表现等，了解医学新进展、新理论、新观点，这样才能有的放矢，更好地指导、参与临床合理用药。因此，建议在完善规范化药师查房制度的基础上，药师相对分科，与临床医师一起参与医疗活动。如心脏血管疾病主要集中在心脏内科、心脏外科、神经内科及老年病科等，可选择上述科室为一个临床专业方向，由1～2名药师负责，参与查房，使专业相对固定，工作更加熟练、深入。

［1］胡建英.简述我国临床药学的发展［J］.药业纵横，2007，16(12):15.

［2］倪江洪，宋小骏，谢学建.临床药师查房模式探讨［J］.中国药房，2008，19(8):633－635.

［3］屈 建.临床药师的回顾与展望［J］.中国医院药学杂志，2008，28(22):1897.

［4］蒋亚萍.加强医院药学管理 创新医院药学服务［J］.中国卫生质量管理，2010，17(2):106 －108.

［5］Sivasankaran Ponnusankara，Mallayasamy Surulivelrajan，Nunjundiah Anandamoorthy，et al.Assessment of impact of medication counseling on patients，medicacion Knowledge and compliance in an outpatent clinic in South India［J］.Patient Educ Couns，2004(54):55 －60.