WHO循证共识的计划生育服务提供者手册

吴尚纯 邹 燕

国家人口计生委科学技术研究所(北京，100081)

从1996年开始，世界卫生组织(WHO)按照循证、共识的原则编写了计划生育四大基石性指南，促进了全世界计划生育技术服务水平的提高。全球12亿以上的妇女有自由避孕的意愿，但是很多原因导致她们没能获得适宜的避孕方法，这些原因包括:有些服务对象不能得到避孕服务，缺乏使用避孕方法的知识，不能获得避孕方法的知情选择权，以及担心副反应和害怕健康受损等。因此自愿、知情和适宜的计划生育服务任重道远。距WHO编写的四大基石性指南第一本《避孕方法选用的医学标准》推出后10年，为了促进避孕节育的科学信息及时传播和有效使用，WHO组织全世界的专家编写，并于2007年出版了第4本指南《世界卫生组织计划生育服务提供者手册》(以下简称《手册》)，并且在2008年和2011年的更新中纳入了更多新的信息。本手册和其他三本基石性指南为安全和有效地使用计划生育方法提供了支撑。尽管经过几十年的努力，避孕节育技术、产品和服务提供有了很大的进步，但一些一线的服务人员并没能及时掌握这些更新的信息。帮助服务人员及时跟进学科前沿，促进研究结果和技术创新的高效及时利用，《手册》无疑将起到较大的推动作用。

1 《手册》的撰写背景

《手册》编写的目的是通过信息和知识的传递，提高计划生育服务提供者的能力，为更多的人提供更高质量的计划生育和生殖保健服务。它既有助于计划生育服务提供者帮助服务对象选择适宜的计划生育方法，也能对所选择的避孕方的有效使用提供支持，还帮助解决服务对象在使用中的实际问题。

这本关于计划生育方法及其相关主题的新手册和先期出版的3本指南一样，不仅在广泛循证医学研究的基础上将科学证据转化为实践指南，而且还反映了来自世界各国、各领域专家的共识。《手册》的编制主要由WHO生殖健康研究部，和美国约翰霍普金斯大学的公共卫生学院交流项目中心承担，得到来自世界上其他国家大学、医疗机构或国际组织的帮助和支持，如美国妇产科学会、国际发展和人口活动中心、非洲家庭研究中心、国际家庭健康、最佳实践(IBP)联盟、紧急避孕国际联盟和玛丽斯特普国际等数十家单位或组织，全世界的协作和帮助保证了《手册》的科学性和适用性。《手册》针对计划生育技术服务一线工作人员，在组织编写过程中，来自全世界的专家对目前所能获得的最佳科学证据所支持的观点达成共识。其在格式和内容组织上借鉴了1997年由约翰霍普金斯Bloomberg的公共卫生学院的交流项目中心第1次出版的《避孕技术的基础》，但扩展了服务覆盖的范围，并为解决服务对象的其他需要提供了更多的信息和知识。《手册》在2007年第1版出版后，WHO于2008年4月为手册的更新成立了专家工作组，2008年10月和2010年10月还成立了两个技术咨询组，为本手册及时纳入新的科学证据。

2 《手册》的使用对象

《手册》的目标定位人群是计划生育服务一线提供者，为了具有广泛传播性，《手册》在确保科学严谨的前提下，对所有主要的避孕方法以及相关知识采用了通俗简明的语言，编排上注意逻辑性，容易使用。常备本手册，计划生育服务一线提供者能够自信地为有不同需求的服务对象提供服务，并为各种方法的使用和常见问题的处理提供了丰富的知识和信息。《手册》也可以作为计划生育决策者、项目管理者和培训师资的参考用书。

3 《手册》的主要内容

《手册》在编写中照顾到不同避孕方法的实际需求，在侧重点上有所不同，对一些围绕避孕节育方法的其他重要信息则以专题或在附录中描述。

3．1 介绍避孕方法。《手册》与前3本基石性指南一样关注了常用的避孕节育方法，包括:复方口服避孕药、单纯孕激素避孕药、紧急避孕药、单纯孕激素避孕针、每月1次避孕针、皮下埋植剂、带铜宫内节育器、女性绝育术、输精管结扎术、男用避孕套、女用避孕套、易受孕期知晓法和哺乳闭经避孕法，这些避孕方法在全世界广泛应用，对服务提供者来说应该掌握更详实的信息，因此手册的具体内容以上述每种方法为一个章节，给出了该种避孕方法的基本概念和作用机理，在不同使用年限和情况下(如是否正确使用)的效果。对该种避孕方法的适应证，常规和特殊情况下如何使用都给出了详细的指导。对本方法使用的优点、健康益处和风险，尤其是副反应的解释和处理等也提供了足够的信息。在2008年版本中，根据最新的临床证据，增加了“给妇女再次注射长效避孕针时，只要在4周内注射，不需要排除其是否怀孕”。此外，对一些服务对象可能用到，但并不常用或是新型的避孕方法，在手册中以要点形式给予简要介绍。包括:性交中断法、复方贴剂、复方阴道避孕环、左炔诺孕酮宫内节育器、杀精剂和阴道隔膜和宫颈帽等。

3．2 不同服务对象使用适宜的避孕方法。对不同人群避孕节育方法的提供服务，则采用小章节的方式专题提出，以提供有针对性的信息。这些专题所关注的特殊人群包括青少年、男性、围绝经期妇女、流产后避孕措施落实、有性传播感染(含HIV感染)的服务对象，以及遭受暴力妇女，甚至还提到了母亲与新生儿健康和不育不孕人群的服务要求。与国内的指南不同，《手册》也关注到艾滋病患者或HIV携带者的避孕问题，如对用抗逆转录病毒药物治疗的妇女，可以使用任何避孕方法，但药物可能会降低甾体激素避孕方法的效果。2010年版中特别补充提到，现在一些新的、比较充分的证据表明，虽然HIV可以通过哺乳传给婴幼儿，但对于不能很好获得母乳替代品的婴儿，母乳喂养是最好的选择之一，在哺乳期对母亲和婴儿都进行抗逆转录病毒治疗，可以减少HIV的传播几率。

3．3 有关服务提供者的问题。《手册》的另一部分内容是关于在提供计划生育服务时，需要特别注意的问题。强调提供计划生育方法知情选择程序的重要性，每种方法成功咨询的要素，以及预防医源性感染等。在2010年版中强调对服务提供者的加强培训，可以增加注射类避孕方法的安全性、有效性和可接受性。这部分内容使得手册更为系统和适用。

3．4 附录。附录是对正文的进一步补充，作为重要的参考内容，包括:各种方法的避孕效果(比较了不同宫内节育器、复方避孕方法、各种避孕针、皮下埋植和避孕套)，严重的健康情况的体征和征兆，导致特别的妊娠风险的医学情况，避孕方法使用的医学标准(适应证和禁忌证)，如何正确使用男性避孕套，女性解剖学和月经周期，男性解剖学，鉴别偏头痛和先兆，妊娠评估清单和进一步处理等，这些内容放在附录中介绍，既避免了正文的繁琐，又给服务提供者在需要时提供更多信息和知识。

4 《手册》的主题

如前所述，《手册》涉及到的内容非常丰富，但概括起来有下面4个方面的主题。

4．1 提供的避孕方法的信息，帮助服务对象选择适宜的方法。几乎每个人都能安全地使用避孕方法，而且现有的大部分避孕方法并不复杂，因此各种避孕方都能被广泛地应用，甚至在偏远的农村和其他卫生资源匮乏的地方也能获得或提供有效的避孕方法。《手册》第一位的主题是定义并解释各种避孕方法，说明了不同的情况下如何选择，如何开始和恰当的使用，以及如何从一种方法更换为其他计划生育方法。

4．2 强调正确使用，保证避孕效果。对一些有效的避孕方法，例如避孕药和避孕套，需要服务对象正确地使用，服务提供者的帮助和支持常常对正确使用和保证避孕方法的效果起到更好的作用。如使用前和使用中的有效咨询和讨论可能的常见副反应，可以增加服务对象的续用率和对副反应的耐受性。

4．3 帮助继续使用。多数继续使用的服务对象很少需要支持，他们可能只要求能更方便地获得避孕药具。对于遇到问题或有担心的继续使用者，提供帮助和支持是非常重要的，本手册为服务对象提供者在如何咨询和处理这些继续使用避孕方法的服务对象的问题给出了很好的建议。

4．4 帮助新的服务对象知情选择适宜的避孕方法。对于新的服务对象，他们通常在来寻求服务时已有一种自己选择的方法。为了获得最适合的方法，服务对象需要充分和正确的信息，并且在整个选择过程中，服务提供者应该帮助他们思考。本手册提供了服务对象和服务提供者一起讨论和考虑的充分信息。

虽然我国在计划生育/生殖健康领域取得了举世瞩目的成就，但具体的服务提供上还有一些不尽人意的地方，如对HIV阳性服务对象的关注不足，对一些避孕方法使用的实验室要求过高等。在服务提供者使用2004年颁布的国家计划生育技术指南《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》，以及其他专业参考书时，可结合《手册》中的新信息、新知识以及避孕节育技术的新进展进行临床实践，并积累循证证据，以进一步帮助国家指南的修订。