丙泊酚联合米索前列醇用于剖宫产后无痛取IUD临床观察

王 莉 杨素勉 焦荣红 唐增军 徐金秀

河北省人民医院(石家庄，050051)

我国放置宫内节育器(IUD)妇女约占已采取避孕措施育龄妇女的50% ，是使用最普遍的避孕方法［1］。近年来剖宫产率呈上升趋势，剖宫产分娩宫颈未经充分扩张，所以宫颈内口紧;子宫瘢痕与周围组织粘连使子宫解剖位置和形态特征发生变化［2］，易导致IUD取出困难，受术者术中疼痛不适等发生率高。为了减轻剖宫产后妇女取出IUD的痛苦，减少取器并发症的发生，笔者对丙泊酚联合米索前列醇用于剖宫产后取器进行了观察。

1 资料与方法

1．1 临床资料

2008年1月～2009年3月在本院就诊要求取器的剖宫产后妇女182例，年龄25～62岁，术前均行妇科、B超、宫颈细胞学检查，排除生殖系统炎症、妊娠、宫颈恶性肿瘤。无取器禁忌证，无使用米索前列醇和丙泊酚禁忌证。术前签订知情同意书。

1．2 方法

1．2．1 分组 按照随机数字表随机分组，Ⅰ组61例，术前无处理;Ⅱ组60例，术前给予米索前列醇;Ⅲ组61例，术前给予米索前列醇，术中静点丙泊酚麻醉。放置T型、母体乐等尾丝突出宫口外的IUD妇女不纳入本研究。

1．2．2 术前处理及麻醉方法 Ⅱ、Ⅲ组对象术前4h阴道放置湿润后的米索前列醇400μg。Ⅲ组对象麻醉前常规禁食水4h，由专职麻醉师经受术者前臂静脉一次性缓慢推注丙泊酚(2mg/kg)，总量为100～150mg，待受术者睫毛反射消失，眼球呈凝视状后立即手术。术中如出现肢体活动，追加丙泊酚(0.5mg/kg)。术中观察受术者呼吸和心率。

1．2．3 手术方法 于月经干净3d内，常规消毒后探查子宫位置、宫腔深度，吉妮和吉妮致美IUD用长弯血管钳钳夹IUD尾丝，用力牵引，或者用取环钩在宫腔内旋转缠绕后牵出;其他IUD用取环钩勾取。检查取出IUD是否完整，怀疑IUD残留断裂者B超引导下取器。术后常规服用抗生素预防感染，禁性生活半个月。

1．3 效果评定

从受术者的疼痛强度、手术时间、术后15min有无头晕、呕吐等不良反应对效果进行评价。宫口能一次性顺利通过4mm扩宫条为宫口松弛。按WHO的疼痛分级标准分级:0级为无痛，安静合作;Ⅰ级为轻度疼痛，可忍受，能合作;Ⅱ级为中度疼痛，难忍受，呻吟不断，合作欠佳;Ⅲ级为重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。手术时间为探测宫腔开始至取器完毕所需时间。取器困难指用普通取环钩一次勾取不能完成手术，或需在超声引导下完成。出血量以称重法计量。

1．4 统计学处理

采用SPSS13．0统计软件进行秩和检验或χ2检验。

2 结果

2．1 一般情况

3组妇女年龄、产次、是否绝经等一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。取出IUD类型有吉妮、吉妮致美、金属圆型、宫型、麻花型IUD等，各组间IUD类型差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

表1 3组对象一般情况比较

2．2 术中情况

应用米索前列醇后Ⅱ组、Ⅲ组明显比Ⅰ组宫颈松弛，差异有统计学意义(P＜0．05)，Ⅱ组、Ⅲ组两组间比较差异无统计学意义(P＞0．05);Ⅰ组手术时间比Ⅱ组、Ⅲ组长(P＜0．05)，Ⅱ组、Ⅲ组比较差异无统计学意义(P＞0．05);Ⅰ组取器困难率高于其他两组(P＜0．05);术中出血量和人工流产综合反应发生率3组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。Ⅰ组、Ⅱ组各1例金属圆型IUD断裂，钳夹取出，B超检查未残留。Ⅰ组吉妮致美IDU断裂1例，扩张宫口至可通过6号扩张器后搔刮、钳夹取出，B超检查无残留。

表2 3组对象术中情况比较

2．3 疼痛程度

Ⅰ组大多妇女有疼痛感，尤其在扩张宫颈时;Ⅱ组妇女有较轻微疼痛，Ⅲ组丙泊酚静脉全麻后妇女全无疼痛感。3组疼痛强度比较及各组间比较差异有统计学意义(P ＜0．05)，见表3。

2．4 不良反应

3组间头晕、乏力发生率比较差异无统计学意义(P＞0．05);Ⅲ组有2例发生躁动;Ⅰ组恶心呕吐发生率(31．1%)高于Ⅱ组(3．3%)、Ⅲ组(8．2%)，差异有统计学意义(P＜0．05)。Ⅰ组出现5例人工流产综合反应，Ⅱ组出现1例。1例立即停止手术，肌注阿托品1mg，静推50%葡萄糖注射液50ml后全部缓解;5例发生在IUD取出前，后择期在丙泊酚麻醉下取器。Ⅱ组手术完毕至离院的时间(6．1min±3．7min)明显短于Ⅰ组(19．5 ±8．7min)、Ⅲ组(24．6±10．1min)(P ＜0．05)。

表3 3组对象术中疼痛程度比较［例(%)］

3 讨论

剖宫产后妇女宫颈口紧闭，扩张宫颈时阻力大，取器时探针及取器钩无法进入宫腔或钩住IUD后拉出困难，手术刺激引起受术者剧烈疼痛，甚至造成取器困难或失败。宫颈口神经分布丰富，手术疼痛主要由扩张宫口导致，而且受术者的恐惧及紧张心理使她们对疼痛更为敏感，甚至出现人工流产综合反应［3］。所以剖宫产后宫口紧、子宫极度前屈或后屈等面临取器困难者，需要效果确切的镇痛技术。

米索前列醇为前列腺素制剂，性能稳定，使用方便。可使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，导致胶原纤维降解，从而促进宫颈扩张软化［4］。人工流产术前应用米索前列醇可起到扩张宫颈及减轻受术者术中痛苦的效果，有利于子宫收缩，减少出血［5］。本研究中对照组68．9%的受术者需要扩张宫颈，手术时间长，取器困难者占21．3%，67．2%的受术者有中度至重度的疼痛，5例出现了人工流产综合反应，恶心、呕吐发生率明显高于丙泊酚联合米索前列醇组和米索前列醇组，可能由于宫颈机械性扩张造成迷走神经兴奋所致，术后需休息观察处理，留院时间延长。而术前应用米索前列醇后93．3%(113/121)的妇女宫颈松弛，不用扩张宫口，明显减轻受术者疼痛，缩短手术时间和术后留院时间，使困难取器率明显下降。

丙泊酚(2，6－二异丙基苯酚)是一种起效迅速的短效静脉麻醉药，可被迅速代谢和清除，且有无明显蓄积及无成瘾性的特点，近几年来，被用于降低人工流产术中的应激反应，是目前无痛人工流产术首选麻醉药物［6，7］。本研究米索前列醇组20%受术者有中重度疼痛，而丙泊酚联合米索前列醇组100%无疼痛感，应用丙泊酚联合米索前列醇组后与米索前列醇组相比并未增加手术时间，术中出血及术后不良反应也未增加，说明丙泊酚静脉麻醉与米索前列醇联用镇痛效果可靠，而且适用于不能耐受手术而出现人工流产综合反应的二次取器者。丙泊酚组在麻醉苏醒过程中有2例出现躁动，10min后好转。应用丙泊酚需麻醉师施行并监护，术前建立静脉通道，术后需加强看护，留院观察时间长，花费较高，可因人而宜选择应用。

本研究表明丙泊酚和米索前列醇联用既有松弛宫颈作用，又不增加术中出血量，安全有效，不良反应少，可缩短操作时间，减轻受术者痛苦，避免了常规取器的不良反应，有效提高了手术质量，降低并发症，是缓解消除剖宫产后妇女取器术中疼痛的有效手段。

1 吴尚纯．宫内节育器的开发和应用状况［J］．中国计划生育学杂志，2009，17(5):318 －319．

2 郭英花，韩素慧．瘢痕子宫再次剖宫产的相关问题［J］．中国妇幼保健，2009，24(25):3512 －3515．

3 王淑贞．妇产科理论与实践［M］．上海:上海科学技术出版社，1991:889－890．

4 靳红，邹树林．米索前列醇对绝经后宫内节育器取出术宫颈扩张效果观察［J］．中国妇幼保健，2009，24(21):2975 －2976．

5 李洁，范书萍，侯建香．口服或阴道用米索前列醇用于人工流产术前宫口扩张的比较［J］．中国新药与临床杂志，2003，22(12):726－728．

6 李洁，杨军良，陈卫，等．丙泊酚用于人工流产术镇痛时血浆β2内啡肽、促肾上腺皮质激素和皮质醇含量的变化［J］．中华妇产科杂志，2003，38(9):580．

7 苏江涛，刘学伟，刘淑香，等．丙泊酚联合米索前列醇及小剂量肾上腺素用于无痛人工流产效果观察［J］．中国计划生育学杂志，2009，17(3):171 －173．