放置操作技术对宫内节育器续用率的影响

景 秀

重庆市人口和计划生育科学技术研究院(400020)

宫内节育器(IUD)具有安全、有效、简便、经济、可逆、长效、不影响生育等优点，是我国育龄妇女最主要的避孕方法。IUD历经从惰性到活性的发展历程，活性IUD(带铜和含药)的发展和普及，使IUD失败率有明显降低，有效性、安全性和续用率显著提高。但在实际应用中，IUD使用失败的现象依然存在，不仅给妇女带来身心损害，也对医疗资源造成了损失。本文结合临床经验和爱母IUD的应用，就IUD放置操作技术对其续用率的影响进行阐述。

1 IUD放置操作技术

1．1 IUD 种类

随着IUD种类的不断更新，新型IUD正不断被研制开发，尽管形状各异，大致可分惰性和活性IUD两大类。由于惰性IUD带器妊娠率和脱落率高，已于1993年停止生产。目前国内外广泛使用的第二代IUD含有活性物质，如金属、激素、药物及磁性物质等，国内有带铜IUD和含孕酮IUD两种。

1．2 放置方法

尽管IUD种类不同，形状各异，但其适应证、禁忌证、放置时机基本一致。放置IUD的方法有环钗、环钳放置法和套管法，环钗、环钳放置法适合于金属元宫环、宫形环放置;套管法适合于T形、V形环放置。操作有共性的手术操作标准化要求，但也有个性的要求，如:宫铜型IUD用内藏式放置器和套管式放置叉放置，T型铜IUD、母体乐IUD、Y型IUD采用套管式撤出法放置，吉妮IUD采用套管式向前推进法放置。因此必须按各种IUD的特点、个别要求进行放置操作技术，才能保证效果，减少副反应，从而提高续用率。

1．3 爱母型IUD放置要点

在常规消毒铺巾后:①先用探针探测宫腔深度并结合宫底宽度选择爱母型IUD型号，检查包装有无破损，是否在灭菌有效期内，确认无误后，打开包装，取出输送器;②除去输送器顶端的隔离片、防护帽，按已探测的宫腔深度调整定位块至相等位置，捏住输送器放置管顺宫腔方向平行送至宫底(在输送器前端未送达宫底时不要拉放置管，以免IUD未送到位过早弹出张开，造成置器失败或放置错位);③放置管前端触到宫底后，一手捏住实芯杆手柄不动，另一只手向外缓慢轻拉放置管至手柄止点，使IUD缓慢滑出张开(应注意如果后拉放置管过快会使IUD在人体体温作用下瞬间弹出张开，造成腹部疼痛或不适)，确保IUD被放置在宫腔近宫底处，双臂展平;④向外轻拉放置管，退出输送器;⑤置器后最好立即利用B超检查，确认IUD位置是否正确。

2 影响IUD续用率的相关因素

2．1 与IUD有关的终止

2．1．1 带器妊娠 指妊娠时IUD仍存留在宫腔内。

2．1．2 脱落相关终止 包括完全脱落、部分脱落、下移取器以及意外妊娠(诊断妊娠时IUD已不在宫腔内)。其中下移取器主要以超声测得的IUD上缘距子宫黏膜或浆膜，或IUD下缘距子宫内口的距离，根据临床实践经验判断是否需取出。如果IUD放置到位，其下移和脱落的动因是与子宫的收缩，IUD的材料、形状，与子宫形态的匹配以及子宫的敏感性和收缩强度等因素相关。因此进一步加强对子宫动力学的研究，通过对IUD材料的选择和形状的设计，研发新型IUD，可以解决IUD较高脱落率和下移取器的问题［1］。IUD脱落和带器妊娠除受试者宫颈口过松、体力劳动过强及放置IUD后月经过多易造成IUD脱落外，多与手术者的技术操作熟练程度、选用IUD的大小及制作的材料有关。如IUD未放置到宫底或IUD过小，位于子宫腔的下方或一侧，均可导致脱落、带器妊娠或异位。

2．1．3 医疗原因终止 包括出血和(或)疼痛、盆腔炎、穿孔/异位、铜过敏和其他医疗原因导致的取器。盆腔炎的诊断标准见参考文献［2］。

2．2 个人原因的终止

计划妊娠、离婚、丧偶、变更避孕方法、绝经等情况导致的IUD终止。

3 放置技术对IUD使用率的影响

包括置器者技术和置器异常处理技术。技术人员的放置技术不但决定能否成功地将IUD放入子宫腔，而且还影响到放置后使用者的IUD脱落率和副反应的发生率。有研究表明，放置经验丰富的医生较少发生置器困难，而且穿孔的发生率少于放置经验少的医生［3］。Farr等［4］分析了3个发展中国家医生或经培训的非医务人员放置TCu380A IUD的情况时，发现非医务人员置器组的因症取出率和脱落率均高于医务人员置器组。Zhang等［5］研究表明护士等与妇产科医生放置IUD比较，因症取出的风险增加，表明置器人员的操作技术和知识素质影响IUD的续用率。一项前瞻性队列研究显示，医院级别越低，发生IUD脱落率和意外妊娠率越高［6］。沈和等［7］报道初级技术人员放置IUD的失败危险度是高级技术人员的2．5倍。方可娟等［8］报道地市级和县级医院置器组的脱落率比较有统计学差异。穆荣梅等［9］还提出操作者技术熟练程度以及IUD在宫腔内的位置直接影响脱落率，在43例TCu IUD下移者中，23例IUD上缘到尾丝末端距离小于宫腔，提示置器时没有放到宫底或撤离放置器带出IUD均是TCu IUD下移的重要原因。放置术时适当纠正子宫过屈过倾帮助IUD放置到位，或在膀胱适度充盈下放置IUD，对怀疑IUD放置不到位者加强随访和及时处理［10］，均有利于提高IUD的续用率。

4 提高IUD续用率应采取的措施

4．1 加强对技术人员的培训

IUD应用要点之一为需要经过专门培训的人员进行放置和取出，且IUD不同置取技术各异。因此，技术人员应该严格按照IUD的放置操作常规和步骤进行操作，尤其是根据不同的服务对象选择适合的IUD，以提高其有效性。因此应加强对技术服务人员的培训，提高技术服务能力和置器技术水平，减少带器妊娠、脱落和疼痛等，可有效防止IUD的副作用或并发症发生。

4．2 技术人员要加强经验的总结

放置IUD的实践经验对提高避孕有效性和减少副反应发生均有一定影响。有资料［11］显示，累计施术例数较少的技术人员放置IUD不良停用率较高，施术≤500例的技术人员放置IUD的不良停用率为24．98%。其中，脱落停用率、带器妊娠和移位的发生率为9．57%和6．59%。在继续使用IUD妇女出现的副反应中，由施术≤500例的技术人员放置的IUD出血、腹痛、腰痛发生率均较高(5.96%、9．49%和21．45%)。从业时间短的施术人员放置IUD的不良停用率较高(1～4年最高达28．46%)，其中带器妊娠和移位停用率、因症取出停用率均较高(8．13%和15．12%);从业1～4年的施术人员放置IUD出血、腹痛、腰痛的发生率均为最高(5.61%、11．11%和 24．84%)。

总之，提高IUD放置技术，加强随访服务，可有效提高IUD续用率，减少副作用和并发症的发生。

1 国家十五攻关课题“IUD失败原因和预防对策研究”课题组．IUD失败原因和预防对策研究［J］．中国计划生育学杂志，2008，16(9):552－557．

2 中华医学会编著．临床诊疗指南·计划生育分册［M］．北京:人民军医出版社，2005:15．

3 Harrison－woolrych M，Ashton J，Coulter D，Uterine Perforation on intrauterine device insertion:is the incidence higher than previously reported?［J］．Contraception，2003，67(1):53 －56．

4 Farr G，Rivera R，Amatya R．Non－physician insertion of IUDs:clinical outcomes among TCu380A insertion in three developingcountry clinics［J］．Adv Contracept，1998，14(1):45 －47．

5 Zhang J．Factors Associated with Coppre T IUD Remoral for Bleed/Pain:A Multivariate Analysis［J］．Contraception，1993，48:13．

6 杨秀兰，庄留琦，吴愉．更新换代后的活性IUD安全性和有效性随访研究［J］．生殖与避孕，2001，21(4):216．

7 沈和，王美增，彭左旗．宫内节育器放置技术对使用效果的影响［J］．中国计划生育学杂志，1994，2(2):95．

8 方可娟，陈俊康，吴明辉．三种国产宫内节育器临床多中心比较性研究－八年随访总结［J］．中国计划生育学杂志，1994，2(1):19－23．

9 穆荣梅，李敬之．TCuIUD下移43例临床分析［J］．中国计划生育学杂志，1999，7(11):510．

10 邹燕，傅璟，吴尚纯，等．种类、放置时期和技术影响宫内节育器失败的系统评价［J］．中国妇幼保健，2008，23:4592 －4594．

11 国家人口计生委科技司．12万例宫内节育器避孕效果调查报告［J］．中国计划生育学杂志，2007，15(3):132 －136．