股静脉切开取栓术治疗下肢深静脉血栓形成25例

李晓健 胡 灵 李彦州 赵松峰 梁德安 温志国 杜丽苹

(洛阳市中心医院血管外科，河南 洛阳 471009)

下肢深静脉血栓形成的(DVT)是一种严重而具有潜在危险的疾病，急性期血栓易脱落，严重时可发生致死性肺栓塞(PE)造成死亡;如果下肢深静脉血栓形成未得到及时和适当的治疗易发展为血栓形成后遗症，引起肢体肿胀、溃疡和坏疽，严重影响工作和生活质量。因此，急性期选择合适的治疗方式是取得良好疗效的关键。我院自2006年5月至2009年4月收治急性下肢深静脉血栓患者25例，手术治疗效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例患者，其中男13例，女12例;年龄50～68岁，平均年龄61岁;病变累及左下肢的23例，右下肢2例，发病时间2～7 d，病程4 d以内15例，4～7 d 10例。DVT发生于骨关节术后者13例，腹部和盆腔手术后者8例，患有恶性肿瘤者2例，不明原因者2例。25例患者均表现为:突发性下肢肿胀、疼痛，患肢皮温升高，颜色紫红，股三角区压痛;双侧大腿周径差最小6 cm，最大10 cm;小腿周径差最小3 cm，最大5 cm(双侧下肢髌骨上缘20 cm及髌骨下缘15 cm为标准测量肢体周径)。患者术前均行下肢静脉彩超和深静脉顺行造影检查明确诊断，彩超示深静脉内充满实性低回声、无血流信号;静脉造影见髂股静脉充盈缺损，可见双轨征。25例中，中央型血栓6例，混合型19例。

1.2 治疗方法 本组25例患者均在数字减影血管造影机(DSA)下进行手术治疗。手术步骤及方法如下:采用硬腰联合麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺巾。(1)下腔静脉滤器置入术:在健侧股部Seldinger技术穿刺股静脉，行下腔静脉造影，确定下腔静脉通畅并定位两肾静脉开口，在肾静脉开口下方放置下腔静脉滤器。(2)股静脉切开取栓术:滤器放置成功后，取患侧股部纵切口，游离股总静脉、股浅静脉及股深静脉。在股浅静脉及股深静脉分叉处前壁切一1 cm长的纵切口，切开后见静脉内充满血栓，近心端用Fogarty导管向近端股静脉插入20 cm，透视下回拉取栓数次，取栓成功后，阻断切口近端髂静脉;远端血栓采用反复挤压小腿肌肉及沿深静脉走行挤压股内侧的方法使其从股静脉切口内驱出，直至远端股静脉有大量血液涌出。(3)静脉造影、血管成形及支架置入术:本组2例右髂静脉血栓取栓顺利，静脉造影通畅，无明显狭窄。23例左下肢深静脉血栓取栓时，在左髂静脉进行造影发现左髂总静脉重度狭窄(Cockett综合征存在)，交换导丝和球囊导管(球囊直径10～14 mm，长度40 mm)，对狭窄处进行扩张，球囊扩张后再次造影发现19例狭窄程度仍大于60%，行支架置入术，支架直径12～16 mm，长度60～80 mm。在隐股点3cm处切断大隐静脉，近端属支结扎，留置导管1根于大隐静脉内，持续滴注溶栓及活血药物3～5天后拔管，目的是预防髂静脉近期血栓形成。术后抬高患肢配合静脉体操促进静脉回流。低分子肝素正规抗凝7天后改口服华法林至少6月，预防血栓复发，用药期间控制国际标准化比值(INR)达到2～3之间。出院时坚持患肢穿医用弹力袜2年。

2 结果

本组25例患者，19例行球囊扩张+支架置入术，4例仅行球囊扩张术，2例是右下肢深静脉血栓，无髂静脉受压情况。术前均放置下腔静脉滤器，取栓术后造影髂静脉及下腔静脉通畅，未见明显血栓影7例，当时取出滤器;18例造影见髂静脉有少量残余血栓，留置滤器，在大隐静脉留置管内溶栓治疗，于术后14 d，在DSA室造影后下腔静脉通畅，滤器下无明显血栓影，有12例取出滤器;有2例肿瘤患者及4例65岁以上的患者永久留置滤器。

术后患者下肢肿胀明显消退，疼痛缓解，无死亡和肺动脉栓塞发生。出院时20例下肢肿胀缓解，双侧大腿髌骨上缘20 cm处周径差小于2 cm;5例下肢轻度肿胀，双侧大腿髌骨上缘20 cm处周径差2～4 cm。本组随访23例，时间1～42个月，平均25个月，18例下肢肿胀消失，无浅静脉曲张和皮肤色素沉着;4例患者存在活动后下肢轻度肿胀，可见浅静脉曲张;1例出院后4月出现下腔静脉滤器下血栓形成，双下肢肿胀，经溶栓、抗凝等治疗，但是存在明显活动时下肢肿胀，足靴区色素沉着等明显的血栓形成后遗症。随访时行彩超、静脉CT血管成像及下肢顺行深静脉造影等检查，19例见深静脉形态正常，对于4例下肢肿胀病人，均行彩超及静脉CT血管成像检查，都存在深静脉瓣膜关闭不全的情况。

3 讨论

目前DVT的治疗方法有多种。抗凝治疗方便易行，但不能迅速消除血栓，难以有效地避免血栓后综合征的发生。溶栓治疗包括全身用药和导管局部溶栓治疗(后者的疗效优于前者)，血栓完全溶解率仅有53%，大多数只能部分溶解，44%的患者将遗留患者肿胀、溃疡、静脉性跛行等血栓后综合征表现〔1〕。手术取栓可使受阻的血管迅速开放，及时缓解肢体远端静脉的高压状态，缓解静脉壁水肿及炎症反应，能更好地保存深静脉瓣膜的结构及其功能。因此，早期手术取栓应为合理的治疗方法。我们认为下肢DVT的手术时机是越早，效果越好，发病1 w内均可手术，因为通过动物模型证实成栓后4天，血栓开始机化，6天后血栓与血管壁结合〔2〕;随着时间的延长，血栓与血管壁结合紧密不易取出，且取栓过程中，血管内膜损伤严重，术后极易再次形成新的血栓。同时DVT的治疗不是单靠手术取栓一个手段来完成，而必须在取栓术后再加上抗凝、溶栓、祛聚等综合治疗才能获得满意的效果。

下肢DVT对患者最大的危险是血栓脱落出现肺动脉栓塞(PE)，导致病人猝死;尤其手术取栓的患者，手术操作更容易出现PE。下腔静脉滤器可有效拦截血栓预防PE的发生，据统计，下腔静脉滤器置入术后，肺栓塞的发生率降至0% ～6%，且致死性肺栓塞的发生仅0.7% ～4%〔3〕。滤器置入已被认为是安全和有效的预防PE的方法。虽然下腔静脉滤器可以降低致死性肺栓塞发生的几率，但同时也增加了下腔静脉血栓形成的风险。我们有1例患者出院后出现下腔静脉滤器下血栓形成，双下肢肿胀，经溶栓、抗凝等治疗，但是存在明显活动时下肢肿胀，足靴区色素沉着等明显的血栓形成后遗症。因此，我们认为滤器的放置应当慎重，术前根据需要尽量放置临时滤器以便取出;取栓时应当在透视下进行，避免盲目取栓导致取栓导管将滤器移动，出现血管损伤;术后滤器取出时必须恰当，因为它在围治疗期发生PE提供了保护的同时，滤器的捕取过程有可能引起血栓的复发;对于永久置入的滤器，在没有禁忌的情况下，应持续抗凝治疗。文献报道Cockett综合征在下肢DVT患者中的发生率为18% ～49%〔4〕。本组急性下肢 DVT合并Cockett综合征病例，行股静脉切开取栓同时行髂静脉PTA及支架置入术取得了满意的效果。手术取栓不能矫正髂静脉本身的病变，处理髂静脉成为DVT术后疗效的关键。对于左髂静脉合并血栓形成者，置入自膨式支架成为很有价值的手段，但是对于球囊扩张后髂静脉回缩小于60%时放置支架是应当慎重，因为支架撑开髂总静脉的狭窄常需要深入对侧髂静脉5～10 mm，可能会影响对侧静脉的血流，同时支架的粗糙面也会增加髂静脉血栓的复发率。

1 Delis KT，Bountouroglou D，Mansöeld AO.Venous claudication in iliofemoral thrombosis;Long-term effects onvenous hemodynamics，clinical status，and quality of life〔J〕.Ann Surg，2004;239(1):118-26.

2 黄厚珍.激光疏通血管的研究〔J〕.同济大学学报，1987;16(5):345.

3 Greenfield LJ，Proctor MC，Mich AA.Recurrent thromboembotism in patients with vena cavafiltels〔J〕.J Vasc Surg，2001;33(3):510-4.

4 Mickley V，Schwagierek R，Rilinger N，et al.Left iliac venous thrombosis caused by venous spus:Treatment with thrombectomy and stent implantation〔J〕.J Vasc Surg，1998;28:492-7.