腹膜原发性恶性苗勒管混合瘤1例

刘芳亭 温 岩 舒 畅 崔丽峰 (吉林大学第一医院妇产科，吉林 长春 130021)

原发性腹膜恶性肿瘤是临床上一种少见的肿瘤，因其组织多潜能分化的特征，常被分为间皮肿瘤和苗勒管系统肿瘤两大类，其中以苗勒管系统肿瘤最多见，根据组织来源，又可分为上皮性肿瘤、间叶性肿瘤和苗勒管混合瘤，前者较后两者相对报道较多，尤其是腹膜浆液性乳头状腺癌，1959年Swerdlow〔1〕首次报道，而苗勒管混合瘤相对少见，好发于子宫及卵巢，偶见于输卵管，而发生于腹膜者罕见。现结合文献复习，将我院收治的1例腹膜原发性恶性苗勒管混合瘤报道如下。

1 病例资料

患者，女，61岁，绝经期女性，因“腹胀1个月，腹痛25 d，发现腹水7 d”于2010年10月25日入院。绝经10年，绝经后无腹痛及异常阴道流血、流液等情况。1个月前出现腹胀，后出现下腹坠痛，腹部彩超示腹腔积液深7.8 cm，超声引导下进行腹腔穿刺术，抽出深黄色乳糜样液体600 ml，并行腹水常规及脱落细胞学检查，以“腹水待查”收入院。既往结核性胸膜炎病史44年，系统诊治后治愈。入院查体:生命体征平稳，一般状态良好，腹部膨隆，移动性浊音阳性，右下腹压痛阳性。辅助检查:妇科彩超提示:子宫及双附件无明显异常，盆腹腔见大量游离液体;消化系彩超:肝胆脾未见明显异常，腹腔积液78 mm;结核抗体:IgG、IgM均阳性;腹水常规检查结果:雷氏试验阳性;胸片:双肺未见活动性病灶;血沉:15 mm/h;腹水脱落细胞回报:找到腺癌细胞，肿瘤细胞来源不能确定;盆腔CT回报:直肠、乙状结肠、子宫、双侧附件区均未见异常，腹水。胃镜检查结果回报:慢性浅表性胃炎、慢性食管炎;肠镜回报:慢性结肠炎、直肠炎。CA125:29.3U/ml，CA199:4.112U/ml;甲 胎 蛋 白1.59 IU/ml。入院后初步诊断:腹水待查。于10月28日以“腹水待查”为手术指征行剖腹探查术。术中腹腔内共吸引出淡黄色腹水约1 500 ml，探查见:子宫萎缩，表面充血，子宫右前壁可见一褐色结节，左卵巢大小正常，粘连于子宫左后壁，头端可见一小拇指大小质脆粟粒样结节，右卵巢包膜完整，大小形态正常，双侧输卵管大小形态正常。向上探查见肠管充血，粘连紧密，阑尾增粗，迂曲，大网膜短缩成饼变硬，可见多个大小不等粟粒样结节，质脆;横结肠脾区与右侧腹壁粘连，肝脏表面尚光滑，未触及明显病灶，膈肌表面未触及明显粟粒样结节。术中决定行全子宫、双附件切除术、阑尾切除术及部分大网切除术，送快速病理回报为:大网膜及子宫右前壁、左后壁均可见低分化腺癌，左卵巢表面可见砂粒体及可疑腺体。术中诊断:左卵巢癌Ⅲc期?阑尾炎。同时术后腹腔内留置卡铂400 mg行腹腔内化疗。术后病理回报:(大网膜、全子宫、双附件、阑尾)腹膜恶性苗勒混合瘤(癌肉瘤)，其中上皮成分为浆液性乳头状瘤，肉瘤成分为梭形细胞肉瘤，肿瘤广泛种植，主要为浆液性乳头状瘤成分，伴大量砂粒体钙化，累及子宫肌壁浆膜面，双侧附件浆膜面，阑尾系膜，其中子宫内膜、宫颈、肌壁、双卵巢、卵管、阑尾组织未见其他肿瘤组织。免疫组化:CK7、CA125、钙(视)网膜蛋白(Calretinin)上皮成分阳性，CD20阴性，Vim肉瘤成分阳性。根据病理结果，明确临床诊断:原发性腹膜恶性苗勒混合瘤。该患术后存在肿瘤复发或转移10个月，仍定期随诊，继续原方案治疗，现一般状态尚可，随访中。

2 讨论

恶性苗勒管混合瘤好发于子宫及卵巢，占子宫体恶性肿瘤的2% ～5%〔2〕，约占卵巢恶性肿瘤的1% ～2%〔3〕，王蔚等〔4〕曾报道原发于输卵管。本例患者原发于腹膜，较少见。

2.1 病因及组织来源 腹膜原发性苗勒管混合瘤组织发生机制仍不清楚，大多数学者倾向于第二苗勒管系统学说。第二苗勒管系统的概念最先由Lauchlan〔5〕提出，随着有关腹膜第二苗勒系统病变的报道越来越多，人们对其认识逐渐加深。它被认为是由体腔上皮及其下间充质衍生而来的腹膜，不仅与女性苗勒管上皮有共同的胚胎来源，且具有向苗勒管上皮及其间质分化的潜能。女性生殖系统亦由胚胎时期苗勒管衍生而来，因此腹膜可发生与生殖系统相同组织类型的肿瘤，尤其是与卵巢上皮相同来源，其中以浆液性肿瘤最常见，两者之间来源相同，具有一定抗原交叉性，所以在临床上原发性腹膜恶性肿瘤与原发性卵巢肿瘤的鉴别非常重要。

2.2 诊断与鉴别诊断 腹膜原发性苗勒管混合瘤多发生于老年女性，年龄40～84(平均65.8)岁〔6〕。起病隐匿，表现多无特异性，患者主要表现为腹胀、腹痛，腹部或盆腔包块，少数表现为消瘦、乏力、排便困难。另有患者以腹水为主要表现。术前行肿瘤标志物、超声及CT等影像学检查难以确诊，需与卵巢原发性恶性肿瘤、腹膜恶性间皮瘤、消化道肿瘤、结核性腹膜炎等疾病相鉴别。

女性腹膜肿瘤以转移性肿瘤多见，且多数来自于卵巢，因此应首先与卵巢原发性肿瘤相鉴别。肿瘤标志物及超声、CT等影像学资料，可协助术前评估，其中糖类抗原的检测在判定肿瘤来源及良恶性等尤其重要，如:CA125，CA199，癌胚抗原(CEA)等。其中CA125在卵巢浆液性囊腺癌表达阳性率可达80%以上〔7〕，而96%的原发性腹膜癌患者CA125水平也会升高〔8〕。因此，鉴别两者的金标准仍是病理检查，尤其是卵巢组织病理检查，Fox〔9〕认为两者的区别关键是:原发性腹膜肿瘤患者卵巢正常大小，肿瘤未侵及卵巢或仅表面有微小浸润灶。而目前国内鉴别两者采用的多是美国妇科肿瘤学组所提出的诊断标准〔10〕。回顾此例患者，术前影像学检查提示双卵巢未见增大，未见异常包块，而腹水中找到腺癌细胞，以此为手术指征，术中探查见:左卵巢大小正常，表面可见一小指大小质脆粟粒样结节，右卵巢包膜完整，大小形态正常，术中易误诊为正常卵巢大小卵巢癌。因早期无特殊症状，晚期亦无特异性，临床上误诊率可高达100%〔11〕，患者多以卵巢癌并发腹水就诊。

腹膜原发性恶性肿瘤还应与恶性上皮性腹膜间皮瘤、消化道肿瘤等相鉴别。恶性腹膜间皮瘤在女性较少见，90%发生于老年男性，而消化道的肿瘤以黏液性腺癌多见，免疫组化CK7、CK8、CK20阳性表达，而 CA125多为阴性表达〔12〕，相对较易与之鉴别。对一些诊断不明的腹痛、腹胀、腹水患者，还应考虑到结核性腹膜炎，尤其既往结核病病史患者。目前临床上结核性腹膜炎的诊断，多依靠辅助检查综合分析及诊断性用药，辅助检查中以腹膜活检及腹腔镜检查阳性率最高，但均为有创检查〔13〕。

2.3 治疗与预后 腹膜原发性苗勒管肿瘤治疗与卵巢癌相似，以手术治疗为主，因此病为多病灶、多克隆性发生，常弥漫整个盆腔腹膜，甚至达肝、脾、肠管等腹腔脏器表面，手术难以达到满意的肿瘤细胞减灭术，术后需联合辅助治疗。目前临床常采用以铂类为基础的化疗，如PAC(卡铂+阿柔比星+环磷酰胺)、PC(卡铂+环磷酰胺)、TC(卡铂+紫杉醇)等方案，但哪个方案对原发性腹膜癌预后、病情缓解等更有优势，现仍存在争议。目前对于恶性程度较高的原发性腹膜苗勒混合瘤，多推荐选用TP方案(紫杉醇+卡铂)，需正规、足量化疗至少6～8个疗程〔8〕。而对于不能耐受紫杉醇毒性的患者，可给予PAC方案治疗。经正规化疗疗程结束后，有条件者可行二次肿瘤细胞减灭术，尽量减少肿瘤残留病灶，可相对延长患者生存时间。此例患者术后TC方案化疗1次，第二次行TP化疗1次(紫杉醇化疗+顺铂腹腔热灌注)，后规律行TC周方案化疗6次(紫杉醇90 mg d1 d8 d15静点、卡铂400 mg d2静点)及细胞物理治疗7次至今，化疗期间曾因严重不良反应，未完成规定用药。曾复查全腹CT二期增强回报:胃大弯旁、肠系膜脂肪间隙多发占位性病变，与周围脏器分界不清，考虑肿瘤复发或转移。因患者腹腔内多处肿瘤病灶，侵及胃、胰腺、结肠等腹腔脏器，且免疫力低下，化疗期间曾真菌感染及急性冠脉综合征发作，二次开腹手术风险大，综合评价弊大于利，继续行TC周方案化疗及细胞生物治疗。

腹膜原发性苗勒管混合瘤是罕见的高度恶性肿瘤，预后极差〔8〕。曾有文献报道恶性苗勒管混合瘤患者多于1年内死亡〔14〕，但近年来随着辅助治疗方案的改进，平均生存时间相应延长。

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