急性颈内动脉闭塞症介入治疗11例

宋存峰 刁 克 杨 磊 徐庆详 张 斌 (聊城市第三人民医院神经内科，山东 聊城 252000)

急性颈内动脉(ICA)闭塞多发生在动脉粥样硬化狭窄的基础上，出现急性ICA闭塞，从而导致急性脑梗死，是最严重的脑血管病之一，如不积极治疗其后果往往是严重的，甚至危及病人生命，常规静脉溶栓往往难以使闭塞血管完全再通，即使静脉溶栓后血管暂时恢复供血，但术后再闭塞可能性很大，但介入方法可以很好地使闭塞血管再通率提高，术中球囊扩张和支架成形术在一定程度上解决了血管溶通后再闭塞的问题。本文拟回顾分析介入治疗急性ICA闭塞病人的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月至2011年2月我院经全脑血管造影证实为急性ICA闭塞症接受介入治疗的病人11例，其中男7人，女4人，年龄54～71(平均64.9)岁。其中ICA起始部急性闭塞8例，ICA颅内段急性闭塞3例;伴有意识障碍7例，合并抽搐3例，颅内有部分代偿5例。筛选标准:①年龄≤75岁;②发病6 h内，其临床症状及体征支持为颈动脉系统脑卒中发作;③颅CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度灶改变;④脑功能缺失症状体征持续存在超过1 h，依据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准〔1〕病情均为重型;⑤数字减影血管造影(DSA)检查发现颈动脉闭塞，且该闭塞血管可解释临床神经功能缺失症状，⑥近3个月无手术、出血等病史;⑦征得患者家属同意。

1.2 方法 入院均先行颅脑CT检查:如有梗死灶或出血灶全部排除。①术前准备:术前进行血常规﹑凝血四项、病毒标志物检查，心肺功能评价。②手术过程:患者平卧于造影台上，如患者烦躁不安则静脉应用地西泮(安定)。常规进行消毒﹑铺洞巾，进行股动脉穿刺，置入动脉鞘，进行全身静脉肝素化，全脑血管造影，了解颅内血管循环、代偿情况，找出责任血管，置入指引导管于颈动脉，神经介入微导丝试通过闭塞处，微导管通过微导丝带动通过闭塞处，通过微导管造影，了解远端血管情况，微导管置于血栓闭塞处，必要时微导管置于颅内血管，应用尿激酶通过微导管进行动脉内接触溶栓，首先应用尿激酶10万U，5 min内通过微导管给药，继续应用尿激酶1万U/min通过导管内注入血栓处，最大量100万U，闭塞处溶通后如显示有残余重度狭窄(狭窄≥70%)，则进行球囊扩张或支架植入术，植入后复查造影，了解颅内血管情况。术中见ICA起始部闭塞8例，颅内段闭塞3例，其中应用球囊扩张术5例，支架成形术4例，1例ICA起始部闭塞单纯给予动脉溶栓术;术后给予心电监护，严格控制血压2～3 d，平均血压＜130/95 mmHg，监测生命体征变化，进行抗血小板﹑抗凝治疗。

1.3 观察指标 术后24 h复查脑CT。术中血管溶栓前后再通情况;溶栓后24 h、14 d进行神经功能、临床疗效评定。

1.4 血管再通标准 综合Gonner和Jahan标准。Gonner再通分级标准:0级:无变化;1级:栓子移动，但无相应的血液灌注改善;2级:部分再通并有＜50%缺血区灌注;3级:完全或接近完全再通，缺血区完全恢复灌注。Jahan将0和1级合称为不成功再通，2和3级合称为成功再通。

1.5 临床疗效评价 按第四届全国脑血管病会议制定的神经功能缺失评分标准〔1〕病情分型;以神经功能缺损积分值的减少(功能改善)、总的生活能力状态来评定治疗后24 h、14 d治疗效果，分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化、死亡。以基本痊愈、显著进步和进步计算有效率。

2 结果

2.1 血管再通情况 7例成功再通，4例不成功，血管再通率达63.63%。其中1例ICA起始部闭塞病人则是通过导管机械再通ICA起始部，再通后ICA颅内段及颅内血管血栓弥漫显影，给予溶栓后血管显示良好，但溶栓后残余狭窄比较重，术中给予ICA支架成形术。另1例ICA起始部闭塞病人给予溶栓再通后球囊扩张术，术中应用尿激酶100万U后造影见颅内血管只是部分显影，此病人术后第2天复查脑CT示有小梗死灶。但在术后14 d复查脑CTA示:ICA起始部狭窄消失，且颅内血管显示良好。

2.2 不良反应 介入治疗后24～48 h复查脑CT示:1例梗死并渗血，1例颅内血肿，1例大面积脑梗死。

2.3 治疗后神经功能缺失评分病情分型和临床疗效评定 治疗24 h后，神经功能缺失评分病情分型轻、中、重型分别为1、7、3例，治疗14 d后分别为6、2、3例。治疗24 h后，临床疗效显著进步5例、进步2例、无变化4例，有效率63.6%，治疗14 d后，临床疗效基本痊愈6例、效显著进步1例、进步1例、无变化2例、死亡1例，有效率72.72%。

3 讨论

ICA急性闭塞症主要是由于动脉粥样硬化所引起，其主要危险是血流突然阻断而导致其供血区脑缺血缺氧坏死，如果患者ICA供血区血管无别的血管代偿，则患者可出现完全性脑卒中，传统治疗方法病死率高达16% ～55%，仅有2% ～12%预后较好〔2〕，对于保守治疗的急性ICA闭塞病人，生存下来的往往遗留有严重神经功能障碍，此类患者预后主要取决于Wills环的前、后交通动脉等侧支是否开放和早期ICA再通。Wang等〔3〕报道，6例采用导丝穿过闭塞处，应用微导管对大脑中动脉(MCA)栓塞进行动脉溶栓，之后应用支架治疗ICA狭窄，取得良好疗效。本组病例中对其中5例也采取同样方法，取得很好疗效。与静脉溶栓相比，介入性动脉溶栓极大提高了闭塞血管处药物局部浓度，使血管再通率明显提高，本组病例溶栓后又积极给予支架成形术或球囊扩张术，很好地恢复了原来血管供血区供血，有效避免了溶栓后残余狭窄再次闭塞。

本结果与国外报道〔4〕基本相符，神经功能缺损评分明显减少反映了闭塞血管再通后缺血半暗带区域神经功能恢复，从而也说明介入治疗积极有效。8例ICA起始部急性闭塞病人中2例给予溶栓再通后支架成形术，这2例中1例术后第2天复查脑CT示颅内血肿。分析出现颅内血肿原因:此病人ICA闭塞是在其术前重度狭窄基础上形成的急性闭塞，术中造影此病人Wills环没开通，且ICA供血区无明显皮层支代偿。术后病人出现烦躁，ICA急性闭塞，再通后处于高灌注状态，且可能累及了豆纹动脉，这些因素增加了出血风险。此病人经治疗后，症状渐好转。另1例为溶栓后给予球囊扩张术。术后第2天复查脑CT示梗死后渗血，考虑:脑梗死后栓塞动脉栓子碎裂、溶解或远端血管麻痹扩张使栓子随血流移向血管远端，造成血管再通，此时远端梗阻区血管已发生缺血性病变，血管通透性增加使血液外渗，在正常血压下也可造成血管破裂出血，导致出血性脑梗死发生〔5〕;其中1例则是通过导管机械再通ICA起始部，再通后ICA颅内段及颅内血管充满血栓显影，给予溶栓后血管显示良好，但溶栓后残余狭窄比较重，术中给予支架成形术。术后病人恢复良好，此例病人充分显示了介入动脉溶栓的优点。在给予溶栓术后球囊扩张术病人中有1例给予溶栓后球囊扩张术，此例病人术后第2天复查脑CT有小梗死灶。但这例病人在应用100万U尿激酶后造影见颅内血管只是部分显影，当时分析血栓没完全溶解，溶栓效果可能差，但术后病人症状恢复较好，在其术后14 d复查脑CTA示ICA起始部狭窄消失，且颅内血管显示良好。综合分析此病人其ICA起始部急性闭塞为夹层形成可能性大所致，颅内血管CTA显示颅内血管通畅良好为体内残存尿激酶继续起作用且患者本身纤溶系统作用致残余血栓溶解。在ICA起始部急性闭塞病人中1例由于患者家属拒绝球囊扩张和支架植入术，只是单纯给予动脉溶栓。术后仍遗留有残余重度狭窄，但患者最终症状渐趋恢复，14 d后神经功能评定基本痊愈。另1例ICA起始部闭塞病人微导丝、微导管皆通过闭塞处，但通过微导管造见远端血管未见显影，终未能溶通;此例病人造影发现通过后循环皮层支部分向ICA供血代偿，术后病人恢复较慢，遗留严重残疾。

对于ICA颅内段闭塞的3例病人，其中1例给予溶栓后支架成形术，术后患者症状渐趋恢复，14 d评定为基本痊愈。而另2例未能溶通，患者症状恢复较差。其中1例造影未见明显侧支代偿，术后因大面积脑梗死致水肿脑疝死亡，此例病人也从侧面反映对急性ICA闭塞病人，如不及时再通闭塞血管，病人预后极差。另1例ICA颅内段闭塞未溶通病人造影见通过后循环皮层支有部分代偿，但最终恢复也不是很理想，14 d后神经功能评定为进步。

分析4例溶栓未通病人，其中3例考虑其闭塞后累及区域较大，新鲜血栓延伸至远端，无侧支循环，其溶栓时间窗超过3 h，其血栓可能伴有部分机化，从而导致血栓不易被溶解闭塞血管无法再通。但术后14 d两例病人意识障碍消失，神志转清，考虑与其自身代偿机制、体内残留尿激酶及自身纤溶作用使部分血管恢复供血有关。而其中1例未通病人造影见其前交通动脉开放，闭塞侧MCA及大脑前动脉通过前交通动脉显影，术中通过对侧大脑前动脉A1段应用尿激酶，患者术后症状明显好转;分析该患前交通动脉应已开放，闭塞侧为颅内小血管血栓形成所致。

综上，介入治疗ICA急性闭塞是一种有效值得探索的方法。动脉溶栓主要并发症为颅内出血、缺血再灌注损伤和血管再闭塞。颅内出血是动脉内溶栓主要并发症，出血与很多因素有关，如治疗时间窗、应用溶栓药物剂量、溶栓后是否存在高灌注、是否累及豆纹动脉等。本组颅内出血1例，与其报道相符;但溶栓后对残余狭窄进行球囊扩张术或支架成形术很好地解决了术后血管再闭塞的问题。本组病例未出现术后溶通血管再次闭塞病人。

1 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准〔J〕. 中华神经科杂志，1996;29(6):381－3.

2 Qureshi AI.New grading system for angiographic evaluation of arterial occlusions and recanalization response to intra arterial thrombolysis in acute ischemic stroke〔J〕.Neurosurgery，2002;50:1405－14.

3 Wang H，Lanzino G，Fraser K，et al.Urgent endovascular treatment of acute symptomatic occlusion of the cervical internal carotid artery〔J〕.J Neurosurg，2003;99(6):972－7.

4 Higashida RT，Furlan AJ.Trial design and reporting standards for intraarterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke〔J〕.Ann Heart Associ，2003;34:1092－4.

5 武广亭，黄海真，辛怀玉，等.出血性脑梗死的临床研究进展〔J〕.中国现代临床医学杂志，2005;3(13):13－4.