锁定钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折61例

曾 峥 王 林 (首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050)

肱骨近端骨折比较常见，占全身骨折的4% ～6%，其中80% ～85%为无或轻度移位骨折，无需手术治疗〔1〕。当Neer分型二、三、四部分骨折时，由于骨折复杂，一般保守治疗难以取得满意效果，常采用手术治疗。老年患者由于存在骨质疏松，肱骨近端一旦发生骨折极易粉碎并造成复杂骨折、脱位。本文对我院近年采用肱骨近端锁定加压钢板(LPHP)治疗的肱骨近端骨折进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2003年1月至2008年1月共手术治疗肱骨近端骨折患者76例，随访18个月以上的61例。其中男24例，女37例;年龄58～81〔平均(70.8±11.5)〕岁。左侧29例，右侧32例。受伤机制摔伤39例、车祸伤15例、砸伤7例。所有患者术前均行患侧肱骨及肩胛骨X线及肩部CT(三维重建)检查，部分行腋位X线检查。所有患者均于术后1个月内进行骨密度检查。根据Neer骨折分类法，单纯Neer二部分骨折25例，合并肩关节脱位4例;单纯Neer三部分骨折13例，合并肩关节脱位5例;单纯Neer四部分骨折6例，合并肩关节脱位8例。患者均有不同程度骨质疏松，根据指南轻度16例、中度35例、重度10例。患者均在伤后12 d内手术。

1.2 手术方法 采用颈部肌间沟阻滞麻醉或全麻，沙滩椅卧位，患侧上臂中立位。取三角肌内缘纵行切口，将少量三角肌包裹头静脉向内侧牵开，避免损伤。经三角肌与胸大肌间隙暴露肱骨近端、骨折端、关节囊，必要时可切断部分三角肌锁骨部显露肱骨头。注意保护关节囊、肩袖及与骨折块相连的软组织，避免骨膜下大面积剥离。对于合并肩关节脱位的患者先行复位肱骨头，骨折断端予以撬拨、牵引复位，克氏针或持骨器临时固定。将适当长度的LPHP置于肱骨大结节近侧止点下5 mm，结节间沟后10 mm。先使用皮质骨螺钉固定远端肱骨干侧，再在导向器引导下向肱骨头拧入3～4枚锁定螺钉，最后将远端肱骨干侧螺钉固定。对于肱骨头有纵行劈裂或骨折端粉碎严重的病例行自体髂骨移植，并于肱骨干侧使用锁定螺钉固定。活动肩关节检查固定牢固及有无肩峰下撞击，C型臂透视骨折复位满意、锁定螺钉位于肱骨头关节软骨下5～7 mm。修补关节囊及肩袖，放置负压引流管，逐层缝合切口。后期对于闭合复位良好或单纯四部分骨折解剖复位困难牵引后骨折力线满意的病例使用微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术，采用肩关节前外侧小切口，纵行钝性分开三角肌，置入LPHP。

1.3 术后功能锻炼〔2〕术后采用肩关节外展架固定肩关节外展75°、屈曲45°。术后第2天开始被动肩关节外展、后伸、前屈锻炼。3 w后鼓励患者进行肩关节正常范围内活动。6 w后行X线检查证实骨痂出现后开始主动功能锻炼。

1.4 评定方法 采用Constant-Murley100分法:疼痛15分，日常生活能力20分，活动度40分，三角肌力量25分。90～100分为优、80～89分为良、70～79分为可、70分以下为差。

2 结果

采用来院复查X线、临床查体、问卷调查、电话询问方式进行随访，平均随访时间30(18～80)个月。所有患者均于术后8～12 w骨折愈合，无延迟愈合及不愈合。无感染及神经损伤等并发症出现。

2.1 Constant-Murley评分 平均为79.6±10.5(59～94)分，优良率为55.7%(34/61)，可为32.8%(20/61)，差为11.5%(7/61)。其中单纯Neer四部分骨折及合并肩关节脱位患者Constant-Murley评分平均为78.21±10.8(59～91)分，优良率为57.1%(8/14)，可为 14.3%(2/14)，差为28.6%(4/14)。

2.2 术后影像学评估 术后患者行肩关节X线检查，大、小结节均未发生再移位，无内固定物断裂及脱出现象，自体髂骨移植均融合。9例出现肱骨头内锁定螺钉边缘出现透明带，其中中度骨质疏松2例、重度骨质疏松7例。Neer二、三部分骨折合并脱位患者无肱骨头坏死发生，4例肱骨头坏死患者均为Neer四部分骨折患者，且均为重度骨质疏松，其中3例为肱骨头纵行劈裂，2例合并肩关节脱位，4例手术均采用传统切开复位手术方式。

3 讨论

肱骨近端骨折后的解剖复位及早期功能锻炼与肩关节功能的恢复直接相关，因此一种好的固定方法既是解剖复位的要求，同时也是早期锻炼与功能恢复的基础。

Ruch等〔3〕通过生物力学测试证实接骨板对于肱骨近端骨折可以达到最大程度的稳定固定，相较于传统接骨板，LPHP较好地解决了过度剥离骨膜破坏血运的问题，接骨板与锁定螺钉间的锁定形成了内支架，允许接骨板与骨之间存在空隙，保护了骨膜和血运。螺钉与接骨板间的锁定同时防止了老年骨质疏松患者内固定脱出和骨折固定后移位现象的发生。对于中重度骨质疏松的患者应尽可能多地在远端肱骨干侧使用锁定螺钉，避免出现内固定物的松动脱出。

本组共12例Neer四部分骨折，3例使用MIPPO技术均未发生肱骨头坏死。除外肩关节脱位因素，减少骨折片软组织、骨膜剥离，避免内侧组织剥离损伤旋肱后动脉，降低手术时间均是MIPPO技术应用于老年肱骨近端骨折患者的优势。但在使用MIPPO技术时应注意避免桡神经损伤〔4〕。

Bjorkenheim〔5〕及 Fankhauser〔6〕认为 LPHP 特别适用于老年骨质疏松患者，对老年性肱骨近端三、四部分骨折是最佳内固定方式。本组患者行LPHP治疗优良率达到55.7%(34/61)，单纯Neer四部分骨折及合并肩关节脱位患者优良率达到57.1%(8/14)均支持了以上的观点。本组4例肱骨头坏死患者均存在肱骨头纵行劈裂、肱骨头脱位、重度骨质疏松、骨折粉碎手术骨膜剥离范围较大等因素。以上因素均是目前较为公认的一期行人工肩关节置换术治疗的适应证。因此认为当重度骨质疏松患者发生Neer四部分骨折合并肱骨头纵行劈裂时，应考虑一期行人工肩关节置换术〔7〕。

总之LPHP很好地解决了肱骨近端复杂骨折的牢固固定问题，有限的组织剥离最大程度保留了骨折端得血供，锁定装置避免了由于骨质疏松导致的内固定松动脱出及骨折再移位。使患者可以在术后早期进行肩关节功能锻炼，肩关节功能得以最大恢复。

1 Lill H，Bewer A，Korner J，et al.Conservative treatment of dislocated proxima humeral fractures〔J〕.Zentralbl Chir，2001;126(3):205-10.

2 黄 强，王满宜，荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗〔J〕.中华骨科杂志，2005;25(3):159-64.

3 Ruch DS，Glisson RR，Marr AW，et al.Fixation of three-part proximal humeral fractures:a biomechanical evaluation〔J〕.J Orthop Trauma，2000;14(1):36-40.

4 刘学敏，侯燕红，王俊生，等.腋神经和桡神经与肱骨的关系及其临床意义〔J〕.解剖学研究，2003;25(3):204.

5 Bjorkenheim JM，Pajarinen J，Savolainen V.Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate:a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of 1 year〔J〕.Acta Orthop Scand，2004;75(6):741-5.

6 Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2005;430:176-81.

7 Bileau P，Krishnan SG，Tinsi L，et al.Tuberosity malposition and migration:reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2002;11(5):401-12.