三维适形放疗前新辅助化疗治疗老年局部晚期食管癌的疗效

张克斌 刘 海 杜 杰 李昌梅 赵 庆 (贵州省水城矿业集团总医院肿瘤科，贵州 六盘水 553000)

我国食管癌发病率较高，发现时多为晚期，以鳞癌为主〔1〕。对于不能手术或不愿手术的局部晚期食管癌，近期研究提示，同步放化疗可显著提高局部控制率而提高生存率，但毒副反应亦明显增加〔2〕;局部晚期食管癌多见于老年人，但老年人耐受力较差，可能因治疗相关毒性高而导致疗程中断〔3〕。局部晚期食管癌手术前的新辅助化疗能提高肿瘤的完全切除率，提高食管癌患者的远期生存率〔1〕，但作为放疗前的新辅助治疗研究不多。现将我院2008年9月至2010年9月间收治的，因各种原因未能手术或拒绝手术的、首次治疗的52例老年局部晚期食管癌患者，分为三维适形放疗前新辅助化疗组(治疗组)和三维适形放疗同步化疗(对照组)作对比研究。

1 对象与方法

1.1 一般资料 52例食管癌患者，符合以下条件:① 病理检查证实为食管鳞癌;②经食道钡餐、CT增强扫描等检查，临床分期为Ⅲ～Ⅵa期，符合UICC 2002分期，并参照我国2009年“非手术治疗食管癌的临床分期标准(草案)”〔4〕进行分期，无远处转移者;③为我院首次治疗;④KAP氏评分＞70分，年龄＜85岁;⑤所有病例化疗前肝、肾功、心功能基本正常，白细胞、血红蛋白、血小板基本达标;⑥不能手术或不愿手术。52例随机分为治疗组27例，男18例，女9例，年龄60～83岁，中位年龄74岁;上段食管癌5例，中段16例，下段6例;对照组24例，男19例，女6例，年龄61～79岁，中位年龄70岁;上段食管癌4例，中段15例，下段6例。

1.2 治疗方法 治疗组予奈达铂(NDP)80 mg/m2，d 1，亚叶酸钙(CF)200 mg/d，d 1 ～5，替加氟(FT-207)1 000 mg/d，d 1 ～5，21 d重复，新辅助化疗2个周期后评价疗效，给予放疗;对照组用相同的化疗方案，第1天化疗的同时予以放疗。放疗均采用医科达北研所BJ6B-400直线加速器6MV X线，分2～3个共面野进行适形照射，颈段为两前斜野加楔形板，中下段为一前两后野照射，2 Gy/次，1次/d，5次/w;放疗靶区剂量:治疗组及对照组均为60 Gy/6w。

1.3 疗效评价 放疗中(约40 Gy)及放疗结束后，复查食管X线钡餐检查及CT增强扫描与疗前比较。根据RECIST疗效评价标准(2000)评价疗效，有效率为完全缓解(CR)+部分缓解(PR)率。并参照万钧1989提出食管癌放射治疗后近期疗效评价标准〔5〕评判。

1.4 不良反应 根据RTOG急性放射损伤分级标准评价急性放射性食管炎、血液学毒性及消化道反应发生率。

1.5 随访 门诊、电话随访，随访时间为13～38个月，平均26个月，截至2011年12月31日。失访2例;随访率为96.15%。

1.6 统计方法 统计学分析使用SPSS19软件进行处理。两组局部控制率、不良反应的比较用χ2检验;生存率的计算用寿命表法，比较采用log-rank检验。

2 结果

2.1 治疗情况 治疗组患者化疗2个周期后CR1例，PR13例，SD12例，PD1例，均于第43天予以放疗，并顺利完成计划治疗;对照组中有1例发生Ⅳ度的血细胞减少，经使用粒细胞集落刺激因子7 d后恢复正常，但放弃治疗;2名患者Ⅱ～Ⅲ度骨髓抑制而延迟治疗3～7 d;1名患者因Ⅲ度放射性食道炎延迟治疗5 d;4名Ⅲ度消化道反应。

2.2 近期疗效观察 放疗中每周复查一次食道钡餐;放疗第一阶段结束(约40 Gy)及放疗结束时复查CT增强扫描，并与疗前对比。出院后按常规随诊。治疗组与对照组CR分别为11.11%(3/27)和16%(4/25)，CR+PR分别为85.19%(23/27)和91.67%(22/24)，两组比较无统计学意义(χ2=0.226 9，P ＞0.05)。

2.3 生存情况 治疗组和对照组1、2年局部控制率81.48%(22/27)、59.26%(16/27)及 87.50%(21/24)、62.50%(21/24)(χ2=0.218 4，P ＞0.05;χ2=0.154 5 ，P ＞0.05);1、2 年生存率分别是83.55%、74.07%及86.34%、79.17%(χ2=0.12，P ＞0.05;χ2=0.200 3，P ＞0.05)。

2.4 毒副反应

2.4.1 血液学毒性 治疗组和对照组Ⅱ度以下骨髓抑制的发生率分别是14.81%(4/27)和28.00%(7/25)，两组比较无统计学意义(χ2=2.865 7，P＞0.05);Ⅲ度和Ⅳ度骨髓抑制的发生率分别是3.7%(1/27)和20.00%(5/25)，两组比较有统计学意义(χ2=8.939 2，P＞0.05);对照组中有1例因Ⅳ度骨髓抑制而放弃治疗。

2.4.2 放射性食管炎 治疗组和对照组Ⅱ度以下的急性放射性食管炎的发生率分别是18.52%(5/27)和32.00%(8/25)，两组比较无统计学意义(χ2=2.429 9，P＞0.05)。治疗组和对照组Ⅲ度以上的急性放射性食管炎发生率分别是7.40%(2/27)和28.00%(7/25)，两组比较有统计学意义(χ2=8.451 8，P ＜0.05)。

2.4.3 消化道反应 治疗组和对照组Ⅱ度以下的消化道反应发生率分别是22.22%(6/27)和40.00%(10/25)，两组比较无统计学意义(χ2=3.029 8，P＞0.05);Ⅲ度以上的消化道反应发生率分别是3.7%(1/27)和16.00%(4/25)两组比较有统计学意义(χ2=6.436 1，P ＜0.05)。

3 讨论

局部晚期食管癌是指肿瘤侵透食管壁T3，肿瘤侵及食管周围组织T4，胸上段食管癌出现颈部淋巴结转移或胸下段食管癌出现腹腔淋巴结转移M1a。有较多的局部晚期食管癌病人尤其是老年人不能手术或不愿手术，只能以放化疗作为基本治疗。放化疗的较好方式是同期放化疗〔6〕。但已有证实，两种治疗方法的叠加带来的毒副作用增加，可导致患者不能耐受而治疗中断〔7〕，尤其是老年病人。新辅助化疗(NACT)是指手术前或放疗前实施的全身化疗，手术前的NACT的价值已得到证实〔1〕，三维适形放疗前的新辅助化疗，亦能缩小病灶，减少靶体积，减轻放疗的损伤，达到和同期放化疗一样的治疗目的。靶区的缩小可使放疗方案更容易实施，放疗相关的毒副反应相应减少。目前食管癌NACT的药物有很多种，既往临床上以顺铂加氟脲嘧啶(DDP+5-Fu)联合化疗为标准方案，但随着新药的不断涌现，紫杉醇、多西紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨等均运用于临床，但谁为最佳方案尚无定论，铂类仍为基础的治疗药物〔8〕。NDP作为新一代的铂制剂既有DDP的优点，又减轻了毒副作用。已有研究证实NDP联合5-Fu疗效高于DDP+5-Fu〔9〕;联合放疗，疗效高于 DDP 联合放疗〔10〕。NDP 已于2007年进入美国NCCN(食管癌版)指南。5-Fu在使用时需连续静脉滴注，很多患者感觉不便，依从性较差;FT-207为5-FU的衍生物，在体内代谢成5-FU，可以避免5-FU持续给药给患者带来的不便。CF作为增敏剂可提高FT-207的疗效。

据文献报道，NAP+FT-207联合放疗治疗中晚期食管癌的有效率是97.6%〔11〕，与我科观察结果91.7%相仿。但我科观察的严重毒副反应大于该报道。两种治疗方法的叠加在提高疗效的同时，产生的毒副作用使有的老年病人不能耐受，我科就有1例放弃治疗，3例延迟治疗。通过比较，在三维适形放疗前介入NAP+CF+FT-207新辅助化疗，并不减低疗效，而严重毒副作用减低，患者从中受益，值得临床借鉴。但我科样本量还不够大，远期疗效还有待进一步观察。同时，如患者对化疗不敏感，则可能疾病进展，耽误治疗时机。

1 陈朝晖，刘公攀.食管癌的新辅助治疗〔J〕.中外医疗，2008;20(1):18-9.

2 Wang R，Malthaner R.Combined chemotherapy and radiotherapy(without surgery)compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2006;25(1):CD002092.

3 Takeuchi，Ohtsu A，Doi T，et al.A retrospective study of definitive chemoradiotherapy for elderly patients with esophageal cancer〔J〕.Am J Clin Oncol，2007;30(6):607.

4 中国非手术治疗癌临床分期专家小组.非手术治疗食管癌的临床分期标准(草案)〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2010;19(3):179-80.

5 万 钧，肖爱勤，高淑珍，等.食管癌放疗后近期疗效评价标准--附1000例分析〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，1989;3(4):205-7.

6 陈尔成，刘孟忠，胡永红，等.同期放化疗与单纯放疗不能手术食管癌的病例对照研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2007;16(6):416-9.

7 赵玉林，刘继彦.晚期食管癌姑息性化疗临床研究现状及进展〔J〕.华西医学，2007;22(2):433-4.

8 孙苏平，杨鸿鹏，黎 功.中国非手术治疗食管癌研究进展〔J〕.癌症进展杂志，2008;6(1):30-52.

9 徐瑞华，史艳仪，管忠震，等.国产奈达铂治疗食管癌的Ⅱ期临床试验报告.癌症，2006;25(12):1565-8.

10 田大龙，喻志冲，李 华，等.奈达铂与顺铂同步放化疗治疗中晚期食管癌的临床观察.中国肿瘤临床，2007;34(12):696-9.

11 宗成东.奈达铂+替加氟联合放疗治疗中晚期食管癌126例体会〔J〕.现代医学研究，2010;26(6):9-10.