老年同侧股骨颈骨折合并股骨干骨折的治疗

达 赖 王永安 曹 剑 王斌峰 汪志举 宋 阳 (赤峰市医院，内蒙古 赤峰 024000)

同侧股骨颈合并股骨干骨折(IFNSF)常由机动车交通事故、高处坠落伤等高能量创伤所致，且多伴有多系统严重损伤。以往此类型骨折并不常见，但近年来随着交通运输业的迅速发展，其发病率有不断增加的趋势。虽然这类骨折治疗上有不同的内固定方法可供选择，但尚无一种治疗方法得到普遍认可。本文对2009年1月至2011年6月收治的6例老年患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例;年龄65～72岁，平均68.2岁。受伤原因均为高能量损伤，其中车祸伤5例，高处坠落伤1例。股骨干骨折部位:上段3例，中段3例，其中1例为开放性骨折。按Garden分型:Ⅱ型2例，Ⅲ型4例。

1.2 治疗方法 均采用股骨干环抱器固定同时行全髋置换术。手术在伤后3～8 d进行。硬膜外或全麻，健侧卧位，健侧下肢伸直，患侧下肢下放置海绵枕。首先直视下开放复位股骨干骨折，在骨折处做切口，显露骨折端，尽量不剥离骨膜，大骨折块尽量保留骨膜及附着软组织，小碎骨块予游离。根据骨折情况及股骨的粗细选择环抱器的型号，将经冰点盐水浸泡过已撑开环抱臂的Y型记忆合金环抱器从股骨的外侧植入，然后用大约40℃的温盐水热敷环抱器，待其环抱臂恢复形状后，即可达到骨折块和断端的初步固定，再分别将环抱臂两端的皮质骨螺钉拧入，使骨折复位固定稳定后，屈髋屈膝90°，以粗隆顶点向远端2 cm中心点，切口近端弧向后，远端与股骨纵轴平行，全关节置换切口长8～9 cm，股骨头置换切口长6～7 cm，沿切口方向切开阔筋膜，钝性分离臀大肌，向远端超过皮肤切口切开阔筋膜，潜行分离筋膜1～2cm，样会显著扩大显露范围。沿梨状肌上方用剥离器向 分离臀小肌，使其从关节囊上分离。沿梨状肌窝切开梨状肌和联合腱，切开近侧2 cm的股方肌，剥离关节囊周围脂肪组织显露关节囊。沿梨状肌上缘切开关节囊，用一长Kocker钳夹住后关节囊瓣的内侧面，用长柄手术刀从后向前切开上方关节囊。屈曲、内收、内旋使之后脱位髋关节，取出股骨头。切除髋臼盂唇和前方残余的关节囊，用髋臼锉打磨髋臼至露出软骨下骨。双极股骨头置换可不切除关节囊及处理髋臼。置入髋臼杯，呈外展40°、前倾15°左右。在髋臼的后上象限使用螺钉固定。将患肢屈曲、内收、内旋、上推，在股骨颈残端前侧置一弯形撬板。使股骨近端暴露切口外，修整骨折端，开槽扩髓至合适大小，将股骨试模打入髓腔。选择颈长合适的假体，装上股骨头，关节复位，检查下肢长度、臀肌张力、髋关节活动和稳定性，满意后再装上髋臼内衬和股骨假体。复位髋关节，止血后放置引流管，逐层关闭切口。

2 结果

对本组所有病例均进行术后随访，随访时间3～18个月，平均6个月。股骨干骨折均在术后6个月内愈合，1例股骨干中段开放性骨折出现感染(经治疗得到控制)，其余患者均无切口感染，无血管神经损伤等并发症发生，术后髋关节功能评分(Harris)评分平均92分。

3 讨论

股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折是一种相对少见的损伤，文献报道约占全部股骨干骨折的2%～9%。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折一般是由沿股骨干纵轴方向传导的直接暴力在髋关节处于屈曲外展位、膝关节处于屈曲位时所致。暴力首先造成股骨干骨折，股骨颈由于受到股骨干骨折后没有完全释放的能量的作用而发生骨折。Paul等〔1〕报道股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的股骨颈骨折漏诊率为19.0%～45.2%。对于老年患者来说，早期的功能练习能够大大减少内科并发症的发生。所以如何选择一种恰当的治疗方式尤为重要〔2，3〕。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的治疗比较困难，常采用的方法主要有:股骨重建钉同时固定股骨干和股骨颈骨折，加长DHS同时固定股骨干和股骨颈骨折，钢板固定股骨干骨折，空心钉固定股骨颈骨折，逆行髓内钉固定股骨干骨折，空心钉或松质骨螺钉固定股骨颈骨折，顺行髓内钉固定股骨干骨折，在髓内钉前方应用松质骨螺钉或空心钉固定股骨颈骨折，锁定钢板(LCP)固定股骨干同时行全髋置换术等多种手术治疗方案〔4～8〕。本组病例采用股骨干环抱器固定同时行全髋置换术治疗，取得了良好的治疗效果。IFNSF常合并严重多发伤，而老年IFNSF患者的内科并发症较多，病死率高，故多主张早期手术治疗，早期下地活动，较少并发症的发生。老年患者骨质疏松，传统的内固定很难获得良好的复位和牢靠的固定，股骨干环抱器固定同时行全髋置换术治疗，可以解决老年患者骨质疏松及内科并发症较多的问题，使患者可以早期进行功能练习，提高老年患者的生活质量，是治疗老年IFNSF患者的一种理想的手术治疗方案值得临床推广。

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