甲状腺腺瘤合并结核一例报告

邓天工 孔繁华 李卫清 燕庆冰 姚婷

患者，女，47岁。以颈前区左侧包块7个月为主诉，于2011年8月3日入本院。入院前无盗汗、发热、乏力等不适，患者25年前有肺结核病史。入院后查体温36.4℃，颈前甲状腺左叶区可见一个突出的3 cm×3 cm半球状包块，触诊气管略向右偏，甲状腺左叶中部有一个3 cm×3 cm包块，边界尚清晰，表面光滑，质地柔韧，中等硬度，随吞咽上下活动度良好，包块无压痛、波动（如有波动提示低张力液性包块，如脓肿）及搏动，听诊无血管杂音，颈部两侧、下颌下方及锁骨上下区域均未触及肿大淋巴结，颈部彩色超声显示：甲状腺左叶可见大小约为4.9 cm×2.3 cm×2.8 cm回声区，中部可见3.2 cm×2.1 cm×2.7 cm回声区，边界清晰，形态规则，周边可见低回声暗晕，其中有少量不规则回声区。左叶等回声区彩色多普勒血流图（CDFI）显示：左叶等回声区周边可见环状血流。颈部未探及淋巴结，甲状腺右叶正常。B型超声诊断：甲状腺腺瘤（左叶）。颈部CT显示：甲状腺左叶体积增大，可见一个直径2.4 cm的类圆形低密度影，边缘光整清晰，其内密度不均匀，CT值40 HU；甲状腺右叶正常。CT诊断：多考虑甲状腺左叶腺瘤。术前X线胸片、血常规、甲状腺功能及心电图（ECG）检查均正常。纤维喉镜检查显示双侧声带活动正常。2011年8月7日我科术前诊断为甲状腺左叶腺瘤。于2011年8月8日在我院于气管插管全麻下行甲状腺左叶及峡部切除。术中发现甲状腺与颈前肌群、气管及食管均有粘连，但尚易分离。甲状腺左叶中部可见一个4 cm×3 cm×3 cm瘤体，占据左叶大部，仅在甲状腺左叶的上极和下极部位存留少许肉眼能够观察到的正常腺体组织，瘤体包膜完整，表面光滑，质地中等硬度，呈暗红色，血供丰富，甲状腺右叶正常。手术顺利，术后恢复良好，切口一期愈合。术后病理检查镜下见肿物表面纤维包膜完整，滤泡大小均匀一致，滤泡间可见灶状干酪样坏死组织，其周边见上皮样细胞及马蹄形朗罕巨细胞，肉芽肿性病变经抗酸染色，见坏死区散在细长红染的结核分枝杆菌。病理诊断：（左侧）甲状腺腺瘤合并结核性甲状腺炎。出院后转结核病医院开始口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇进行抗结核治疗。随诊6个月病情稳定，自述无特殊不适。

讨 论

我国是结核病发病率较高的国家，全人口结核感染率达44%［1］。但甲状腺结核非常少见，蒯勇等［2］统计国内1971—2008年文献仅报道189例。甲状腺组织血运丰富，淋巴管密集，并有致密的固有膜包裹，对结核病有较高免疫力，不是结核病的好发部位，邓晓刚等［3］统计甲状腺结核占甲状腺手术的0.76%。甲状腺结核患者可同时存在甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺癌等合并症。所以甲状腺结核术前不易明确诊断。

甲状腺结核的感染途径为血运或淋巴管感染，根据发病急缓又分为急性和慢性甲状腺结核，急性甲状腺结核临床较少见，多合并有严重结核中毒症状。临床以慢性甲状腺结核为主，其起病缓慢隐匿，以甲状腺结节为主要表现，结节多较大，有时可占据一叶，女性占多数，甲状腺右叶多发。病理结构可分为干酪型、增生型、粟粒型、弥漫纤维型［2，4］。在超声检查中多显示中低回声肿块，可伴有钙化和周围淋巴结肿大。彭禹等［5］认为内部回声不均匀，边界较清晰，周边回声强是甲状腺结核的特征性声像图表现。CT表现为密度不均匀肿块，有散在钙化灶，脓肿形成后有水样密度区域。核素扫描显示为冷结节。甲状腺功能一般正常。最具临床诊断价值的检查手段为细针穿刺抽吸活检（FNAB），可见到上皮样细胞，干酪坏死物，淋巴细胞，朗罕巨细胞及结核分枝杆菌。FNAB可在术前获得明确诊断。本病例因经验不足，未行细菌培养及菌种鉴定，应引以为训。

急性甲状腺结核首选抗结核药物治疗多数可以治愈，对慢性甲状腺结核且病灶局限于一侧叶内的患者，可考虑抗结核药物治疗附加手术切除。所以，对慢性甲状腺结核的治疗应根据不同情况选择不同的治疗手段。对增生型和早期干酪坏死型结核可以优先选择手术治疗，好处是治疗见效快、疗程短，可同时处理合并的甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等，结核灶切除后再行抗结核治疗效果更佳。手术方式多取一侧腺叶切除为主，对于已形成脓肿的病灶可选用穿刺抽吸及注入抗结核药物，必要时切开引流。对于仅累及一叶的粟粒型和弥漫纤维型甲状腺结核可手术切除，若累及整个甲状腺并伴有气管压迫和呼吸困难者，应行甲状腺峡部切除；若无呼吸困难，首选抗结核药物治疗［2］。

甲状腺结核发病率低，而且临床表现和影像学改变无特征性，并可能合并有多种并发病，故术前误诊率非常高。本例患者以颈前区包块为主诉入院，入院后诊断为甲状腺腺瘤，因未考虑到甲状腺结核的可能性，故未作结核病的相关检查，以致发生漏诊。我国结核感染率高达44%［1］，结核病几乎无处不在。本例患者提示综合医院普外科医生对结核病认识不足，警惕性不高，没有把结核当作常见病去排查，这是应吸取的教训。所以，临床医生应提高对甲状腺结核的警惕性。

［1］全国结核病流行病学抽样调查技术指导小组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2002，24（2）：65－108.

［2］蒯勇，郭栋，张永臻，等.外科诊治甲状腺结核的方法选择（5例报道及文献复习）.中国普外基础与临床杂志，2011，18（7）：755－758.

［3］邓晓刚，郭梗.甲状腺结核18例报告.中华结核和呼吸杂志，1991，17（1）：35.

［4］龙拥军，张宇澄，范自平.甲状腺结核的诊断和治疗.中华中西医学杂志，2005，3（11）：14－15.

［5］彭禹，徐光，郭发金.甲状腺结核的声像图表现.中国医学影像技术杂志，2005，21（9）：1425－1426.