双侧大腿肌肉结核一例

刘菊秀 付国萍 刘建木

患者，男，40岁，农民。因胸闷、气短、咳嗽6个月，加重伴发热、发现腿部包块15 d，于2011年9月8日住院。患者6个月前出现劳力性胸闷、气短、干咳症状，就诊于吉林大学第三医院呼吸内科，经肺部CT及血气分析等检查，临床诊断为间质性肺炎。给予糖皮质激素治疗，症状缓解而出院。出院后一直口服甲泼尼龙（40 mg/d，1次/d），服用6个月。此次住院前15 d，患者出现咳嗽，咯黄白痰，伴发热，体温最高时达38.7℃，无规律性，渐发现双侧大腿各有一小包块，走路时有牵拉样疼痛，到吉林大学第三医院复查，行胸部CT和腿部彩色超声（简称“彩超”）检查，结合病史，初步诊断：间质性肺炎合并肺结核、大腿包块性质待查（图1，2）。予以甲泼尼龙减量治疗，每月减5 mg（35 mg/d，1次/d；服用1个月后减至30 mg/d，依此类推），转我院治疗。既往体健，入院查体：体温37.8℃，呼吸24次/min。面圆如满月，色潮红，呼吸略促，双肺未闻及干湿性啰音，心脏、腹部、脊柱、关节未见异常，左大腿外侧中段、右大腿外侧上段各触及桃核大小、边界清、活动差、压痛阳性包块，该处皮肤颜色、温度无异常。胸部CT检查显示双肺弥漫性磨玻璃样改变，以双下肺为主，左肺见片絮状浓淡不均影，其中有一小透亮区。腿部彩超检查：显示左大腿外侧中段距皮下1.1 cm处见2.2 cm×1.5 cm低回声团块，右大腿外侧上段距皮下1.3 cm处见2.0 cm×1.5 cm低回声团块。彩色多普勒血流成像：未见明显血流信号。腿部、脊柱X线摄片检查：股骨、椎体均未见异常。实验室检查：血白细胞计数10.2×109/L，血结核抗体（＋），肝肾功能、血糖未见异常，痰结核分枝杆菌涂片（－）。PPD皮肤试验（－）。入院诊断：继发性肺结核（浸润性）左上，痰结核分枝杆菌涂片（－），初治，大腿包块性质待查，间质性肺炎。给予抗结核（HRZE）、抗炎（头孢哌酮舒巴坦3 g/次，2次/d）、抗间质性肺炎（遵吉林大学第三医院医嘱）、包块择期清除等治疗。住院1周时，行左大腿包块切开术；分离至肌肉层在股外侧肌中上段见约2 cm×3 cm大小、质软有波动感、边界清的包块，切开流出灰白色脓液约5 ml；包块无囊性包膜，未见干酪样坏死、灰白色粟粒样结节，未探及窦道，盐水局部冲洗，留置引流条，敷料包扎。术中诊断：左大腿肌肉化脓性包块。给予抗炎、换药处理，脓汁细菌培养（－）。住院第4周，肺部CT复查：肺部病灶较前吸收，腿部切口每日有少量灰白色脓性渗液，考虑抗炎效果不佳，换用氨曲南静脉滴注（1 g/次，2次/d）。住院第7周，右大腿包块渐大，切开清除，术式和术中所见及处理方法同左侧，留取标本做病理检查。病理报告为炎性肉芽组织及坏死组织，考虑结核可能性大。脓汁结核分枝杆菌涂片（－），结核分枝杆菌培养及药敏试验待报。住院第10周，患者咳嗽、咯痰、发热症状完全消失，双侧大腿疼痛减轻，切口处未痊愈，脓性渗出液减少。胸部CT复查：左肺上病灶明显吸收，双肺弥漫性磨玻璃样改变减轻（图3，4）。治疗有效而出院。切口处自行换药处理，继续进行抗结核（HRZE）、抗间质性肺炎（甲泼尼龙）治疗。出院后2个月，结核分枝杆菌培养及药敏试验报告：培养出结核分枝杆菌；对10种抗结核药物［INH、RFP、S、EMB、Am、PAS、帕司烟肼（Dip）、Lfx、Rft、丙硫异烟胺（Pto）］均敏感。至此，双侧大腿肌肉包块确诊为肌肉结核。6个月后随访，双侧大腿切口已愈合，叮嘱患者坚持规律抗结核治疗，疗程至少1年。

图1 患者治疗前胸部CT示左肺上叶局限空洞，洞壁较薄，边缘尚光滑，邻近胸膜增厚粘连

图2 患者治疗前胸部CT示双下肺叶呈磨玻璃样改变

讨 论

肌肉结核是少见病，结核分枝杆菌易侵蚀肺部，其次是脊柱和关节，极少侵犯肌肉组织，这与肌肉组织血液循环较好，运动时产生的乳酸又有杀灭结核分枝杆菌的作用有关［1］。一般来说，血流丰富的组织结核分枝杆菌不易生长，这些部位也很少产生结核病灶。但当机体免疫力下降时，情况就会发生变化。吕琦等［2］认为当机体抵抗力下降时，潜伏在体内的结核分枝杆菌经血液播散可形成身体各处的结核病灶。本例患者因间质性肺炎而长期大量服用糖皮质激素，造成免疫抑制，为结核分枝杆菌的侵入和繁殖提供了可乘之机，其腿部肌肉和肺脏成为结核分枝杆菌定植和繁衍之地，同时罹患肺结核、肌肉结核。其PPD皮肤试验（－），也是机体免疫受抑制的表现。该患者大腿包块切开时，见灰白色脓汁，未见典型干酪样物质及粟粒样结节，加之患者高热，白细胞计数升高，故经验性诊断：化脓菌感染。另外，在抗结核治疗中，患者肺部结核病灶明显吸收，腿部包块切口迁延不愈，再次误认为腿部病变为非结核分枝杆菌所致。肌肉结核在临床上罕见且易误诊，需与肌肉化脓性炎症、肌肉纤维瘤及脂肪瘤等鉴别，手术行组织病理学检查和分泌物细菌学培养是明确诊断的可靠方法。笔者体会：应用免疫抑制剂的患者，易合并感染性疾病且病变呈现多样性，失去典型的病理改变及临床表现，对这点要有充分认识，以免误诊。另外，要综合分析患者的个体因素，权衡利弊，酌情减量或停用免疫抑制剂，减少并发症的发生。

［1］严碧涯.结核病学.北京：北京出版社，2001：767.

［2］吕琦，王万明，庄颜峰.双小腿多发性肌肉结核1例.中国防痨杂志，2002，24（4）：202.