抗结核药品合理化使用核查方法的探讨

万利亚 周林 成诗明 王倪 马艳

结核病是我国法定重大传染病之一，据《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》［1］显示，全国有活动性肺结核患者499万例，每年新发肺结核患者约100万例。发现和治愈患者是结核病控制的重要手段，抗结核药品的合理使用是治愈结核病患者的关键因素，也是预防耐药发生的最有效的方法。评价药物使用的合理性可通过实验室检测［2］、病案回顾［3］等方法获得，但存在时间长、成本高、信息丢失、患者不依从等缺点，本研究采取典型调查的方法，分析了药品使用和患者发现之间的关系，间接评价了药品使用的合理性，对药品使用核查方法进行了探讨。

对象和方法

一、研究对象

采取典型调查的方法，按地域分布选择河南省、重庆市和吉林省，每省（市）各选择2个县（共6个县；县1、2属于河南省，县3、4属于重庆市，县5、6属于吉林省）作为调查现场。研究对象为全国结核病防治季报表获得各区县结核病防治机构2007年1—12月登记的肺结核患者，免费抗结核药品包括板式组合药和链霉素，板式组合药包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇组合（简称“HRZE”）；异烟肼、利福平和乙胺丁醇组合（简称“HRE”）及异烟肼和利福平组合（简称“HR”）。

2007年1—12月，调查现场共发现新发涂阳肺结核患者2122例，复治涂阳肺结核患者202例，涂阴肺结核患者1596例。其中新发涂阳肺结核患者2个月末痰检未阴转率为6.03%（最低为0%，最高为24.78%）；复治涂阳肺结核患者2个月末痰检未阴转率为7.92%（最低为0%，最高为37.50%）。各县详细情况见表1。

二、调查方法

使用《中国结核病防治规划抗结核药品管理手册》中的方法［4］计算药品的年度理论消耗量，通过2007年全国结核病防治季报表获得各区县结核病防治机构初治涂阳、复治涂阳和涂阴患者的例数，以及2个月末痰检未阴转患者的比率等参数。现场调查中查阅各结核病防治机构的出入库登记本和库房账本；同时采取整群抽样调查的方法，每个单位连续纳入200例肺结核患者，查阅患者病案；采用课题组编制的《免费抗结核药品供应使用情况调查表》，由课题组人员直接负责收集信息，内容包括免费抗结核药品出入库信息、断货信息、患者治疗方案等。

三、指标定义

1.缺货率：定义为年度内各种抗结核药品缺货总时间占全年的百分率。公式为：

2.过期破损率：定义为年度内过期或者破损的药品总数量占年度内第一天库存量和入库量总和的百分率。公式为：

表1 2007年各县登记患者2个月末痰检未阴转情况

3.正确处方率：定义为年度内接受治疗的所有患者中，根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》［5］要求，按照国家标准治疗方案开出处方的患者所占百分率。公式为：

4.药品使用核查差异度：定义为年度内实际消耗的药品数量与根据实际发现患者人数理论消耗的药品数量之间的差异度，该指标可粗略地评价某地区标准治疗方案的执行情况、患者管理情况和药品管理情况。如差异较大，原因可包括治疗方案不规范、患者丢失多、药品过期破损多等，设定的正常值范围为±25%之间。公式为：

四、数据整理和分析

对调查资料进行统一编码，使用Excel软件对数据进行录入、整理和分析，根据指标定义计算缺货率、过期破损率、正确处方率和药品使用核查差异度。

结 果

一、影响药品使用的因素

1.缺货率：调查现场缺货率为1.78%，6个县区级结核病防治机构中，除县3在2007年出现过链霉素供应中断的情况，缺货率为10.68%，其他5个单位均未出现药品供应中断的情况。详细情况见表2。

2.过期破损率：调查现场过期破损率为0.57%，6个县区级结核病防治机构中，县5和县6过期破损率分别为1.31%和1.28%，其他机构未出现药品过期破损情况，详细情况见表2。

3.正确处方率：采取整群抽样调查的方法，每个调查单位从2007年1日1日起，连续纳入200例登记的肺结核患者，共调查了1200例患者，均按照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》［5］的要求，开出正确处方。

二、药品使用核查差异度

HRZE板式组合药差异度为－41.93%（最高为－12.10%，最低为－86.36%），其中县4、县5和县6差异度低于－25%；HR板式组合药差异度为－28.60%（最高为－14.05%，最低为－114.51%），其中县5和县6差异度低于－25%；HRE板式组合药差异度为31.22%（最低为3.52%，最高为90.91%），其中县1、县2和县5差异度高于25%。各县板式组合药品使用核查差异度详见表3。

讨 论

一、药品合理化使用的重要性和影响因素

药品的合理化使用是药品供应管理中重要的环节之一，要根据患者的临床需要，正确选择药物，保证患者得到最适合的剂量和足够的治疗时间［6］。

影响药品合理化使用的因素存在于患者治疗的全疗程中，包括医师因素、药师因素、护士因素和患者因素等。国内外的一些研究均显示结核病的治疗过程中存在用药不合理的情况：如赖钰基等［7］2005年在河南和山东开展的研究发现，一些结核病防治机构并未严格执行标准化疗方案，问题主要集中在对标准化疗方案时间长短的不信任和链霉素使用等问题上；在肯尼亚、尼泊尔和塞内加尔的调查也发现抗结核药品的使用常常与推荐剂量不一致［8］。

表2 2007年各县缺货率和过期破损率

表3 各县区板式组合药品使用核查差异度

值得注意的是，抗结核药物使用的剂量过低或过高的情况均存在。低于推荐的剂量将可能造成药物的抑菌浓度不足，导致耐药的产生，而高于推荐的剂量则可能引起严重不良反应的发生［2］。因此，需要建立一套完整的抗结核合理用药关键流程，并对各个环节从质量管理的角度进行控制，提高抗结核药品合理化使用水平［9］。

二、调查现场药品合理化使用的分析

笔者调查结果显示，药品使用核查差异度在不同地区差别较大，而在同一地区相似。总体上HRZE板式组合药和HR板式组合药实际消耗量小于理论消耗量，而HRE板式组合药实际消耗量大于理论消耗量。由于现场调查机构缺货率和过期破损率均较低，因此本研究计算的差异度受药品供应因素的影响较小。根据全国结核病防治季报表，除县2和县6外，其余各县治疗完成率均高于90%，这提示需要关注那些完成疗程的患者是否接受了标准化疗方案。

县1和县2同属河南省，HRZE板式组合药和HR板式组合药实际消耗量小于理论消耗量，但均未低于－25%，HRE板式组合药实际消耗量大于理论消耗量，通过进一步的调查发现，由于当地HRZE板式组合药库存过大，曾被当作HRE板式组合药使用，这可能是原因之一。县3和县4同属重庆市，其中县4的HRZE板式组合药实际消耗量小于理论消耗量，且低于－25%，其他药品的使用差异度均在±25%之内，通过进一步的调查发现，由于重庆市开展了抗结核固定剂量复合剂（FDC）试点的项目，部分患者使用了抗结核FDC，但本次调查仅收集了板式组合药的数据，因此对结果造成了一定的影响。县5和县6同属吉林省，这两个县各类药品的使用差异度均较大，县6较低的治疗成功率可能可以解释部分原因，但是否与药品使用不合理相关仍需作进一步调查。

此外，现场调查的1200例患者，均按照国家标准治疗方案开出了处方，由于各地患者领药登记形式有所不同，且没有要求进行归纳整理，因此没有调查患者的实际取药情况，因此也无法作为以上药品使用差异度结果的解释。

三、药品使用核查的方法

开展药品使用核查，关键在于估算药品的理论消耗数量，本研究中使用了患者数量测算方法［4］，即根据实际发现的患者数量，结合标准化疗方案，估算药品的消耗量，但实际工作中影响药品消耗量的因素众多，本研究中未计算的因素包括：患者的丢失、死亡、治疗中断、个体化治疗、药品的供应中断和过期破损等，因此计算出的理论消耗数量存在一定的系统误差，本研究将差异度的参考区间定为±25%，是否合理还需要在今后的研究中继续探讨。通过本研究可以发现，这种计算方法的价值在于间接评价了药品合理化使用情况，重要的是可作为进一步评价的线索。

总之，本研究探讨的药品使用核查方法中，无论通过比较药品理论消耗量和实际消耗量间的差异，还是回顾患者的病历，都是对药品合理化使用情况的间接评价。理论消耗量受药品需求测算准确性的影响，存在一定的系统误差，但考虑到这种方法快速、简单、成本低，且可粗略判断和评价标准治疗方案的执行情况、药品损失情况等内容，因此仍建议结核病防治规划实施单位每6个月或1年开展一次。

［1］全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2012，34（8）：485－508.

［2］Claxton AJ，Cramer J，Pierce C.A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance.Clin Ther，2001，23（8）：1296－1310.

［3］Chiang CY，Bai KJ，Lee CN，et al.Inconsistent dosing of anti－tuberculosis drugs in Taipei，Taiwan.Int J Tuberc Lung Dis，14（7）：878－883.

［4］王黎霞，陈明亭.抗结核药品管理手册.2版.北京：人民军医出版社，2011：19－25.

［5］中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）.北京：中国协和医科大学出版社，2009.

［6］World Health Organization，Management Sciences for Health.Managing drug supply：the selection，procurement，distribution，and use of pharmaceuticals.Sterling：Kumarian Press，1997：319.

［7］赖钰基，王林，王倪，等.河南省和山东省抗结核药品管理评价.中国药房，2007，18（25）：1929－1932.

［8］Diop AH，Gakiria G，Pande SB，et al.Dosages of anti－tuberculosis medications in the national tuberculosis programs of Kenya，Nepal and Senegal.Int J Tuberc Lung Dis，2002，6（3）：215－221.

［9］刘博，任家顺，周峰，等.全过程质量管理体系在药品监管中的应用.西南国防医学，2010：20（6）：659－661.