1819株非结核分枝杆菌行药物敏感性试验的结果分析

吴龙章 谭守勇 谭耀驹 杨建良 潘美玉 陈剑锋 曾少芳 刘燕文

非结核分枝杆菌（non－tuberculosis mycobacteria，NTM）肺病是近年来受到重视的肺部疾病。王忠仁等［1］报道，结核病与NTM病比较，结核病倾向于减少，NTM病则有增多的趋势。日本对NTM病进行统计后发现：从1971—1983年的12年间NTM病患者数量上升了10倍左右［2］。绝大多数NTM对一线抗结核药物呈现原始耐受性（即NTM对某种药物呈先天性耐受）［3］，导致患者病程迁延多年，成为慢性排菌者或难治性患者。而NTM的分离率，在实验室中近年来也有上升的趋势［4－5］。为进一步了解广州市近年来NTM对临床上常用药物的耐药情况，为临床第一线治疗NTM病提供科学依据，笔者对1819株NTM进行药物敏感度（简称“药敏”）试验的结果进行了回顾性分析。

材料和方法

一、实验菌株

1819株NTM均为2009—2011年来自广州市胸科医院门诊就诊和住院患者，以及少部分院外单位在实验室中从痰液、支气管冲洗液、胸腹腔积液、尿液以及咽拭子等样品培养出的14 095株分枝杆菌中经菌型鉴定确认为NTM的实验菌株。

二、实验方法

1.试剂：菌型鉴定与药敏试验试剂均按照中国防痨协会制定的《结核病诊断实验室检验规程》要求配制［6］。

2.方法：菌种鉴定采用传统的生化反应法；药敏试验采用罗氏培养基为基础的间接比例法［6］。

3.实 验 药 物：包 括 INH（0.2μg/ml）、RFP（40μg/ml）、S（4.0μg/ml）、EMB（2.0μg/ml）、Am（40μg/ml）、Clr（20μg/ml）、Lfx（3.0μg/ml）、Mfx（2.0μg/ml）、环丙沙星（CIP，2.0μg/ml）、力克菲蒺（INH＋ 对氨基水杨酸钠合剂，1.0μg/ml）、Rfb（20μg/ml）、Pto（10μg/ml）和 Cm（20μg/ml）共计13种。

结 果

一、各NTM分离率

14 095株分枝杆菌中经实验室菌型鉴定确认为NTM 的有3264株，分离率23.16%（3264/14 095）。其中以RunyonⅣ群（简称“Ⅳ群”，其他群也如此表示）的龟－脓肿分枝杆菌复合群分离率最高，占NTM分离率的44.61%（1456/3264），其次是Ⅲ群的鸟－胞内分枝杆菌复合群，占23.35%（762/3264）。各NTM菌株分离率见表1。

二、药敏结果

对其中没有混合感染的株种1819株NTM进行了药敏试验。结果显示：NTM对INH和力克菲蒺呈现高度的原始耐受性，耐药率高达96.15%（1749/1819）和95.41%（1248/1308）；其他依次为S 76.25%（1387/1819）、Pto 73.94%（817/1105）、Lfx 72.94%（954/1308）、RFP 72.51% （1319/1819）、EMB 70.42% （1281/1819）、Mfx 65.29% （854/1308）、CIP 60.13%（543/903）、Rfb 56.87%（236/415）和Cm 50.50%（102/202）；而 Clr和 Am 则有较强的抑菌效果，NTM对这2种药物敏感率分别为88.17%（1163/1319）和67.73%（892/1317）。各NTM菌群药敏实验结果见表2。

表1 3264株NTM菌株的分离率

讨 论

我国是世界上22个结核病高负担国家之一，结核病患者数量居世界第二位。更为严重的是：我国肺结核耐药情况十分突出，耐药率高达46%，在WHO公布的世界38个国家和地区结核病耐药检测资料中，我国在引起警示的国家和地区中排名第一。耐药导致结核病患者化疗失败，造成排菌患者和难治患者数量增加，并导致更多的人被耐药Mtb感染，更多的新患者难以治愈［7］。

临床上，难治、复治患者中由NTM引起感染的NTM病均已受到临床第一线的广泛重视，其临床症状酷似由 Mtb引起的结核病［7］，病程长，反复出现咳嗽、发热和咯血等症状，部分患者痰涂片镜检抗酸杆菌长期阳性，一线抗结核药物常规治疗疗效差，甚至无效。从表2的药敏结果可以看出：NTM对INH和力克菲蒺呈现高度的原始耐受性，对RFP、S和EMB也有70%以上的耐药率。此外由NTM引起的肺部疾病，其X线胸片特征与由Mtb引起的肺结核没有任何的区别［8］。

表2 不同药物对非结核分枝杆菌各群属的药敏试验结果

表2的药敏结果显示：在广州市胸科医院实验室分离出的Ⅰ群（包括堪萨斯、海鱼、猿分枝杆菌）、Ⅱ群（包括瘰疬、戈登、苏尔加分枝杆菌）、Ⅲ群（包括鸟－胞内复合群、嗜血、胃、地、次要、不产色、施氏、玛尔摩、溃疡、蟾蜍分枝杆菌）以及Ⅳ群（包括龟－脓肿复合群、耻垢、偶然、草、抗热、金色分枝杆菌）等共计22种NTM，对INH和力克菲蒺的耐药率都在90%以上。而对其他药物的耐药率，NTM各菌群属间则有着明显的差异。总体分析表现：Ⅱ群NTM对13种药物的敏感度为4个群NTM中较为敏感的一组菌群，其次为Ⅰ群NTM。而Ⅳ群NTM对13种药物的耐药率，除对CIP耐药率位居第二之外，其他12种药物均居于其他菌群之首。

一线抗结核药物（包括INH、RFP、S和EMB），是临床上治疗结核病的常规药物。NTM对这类抗结核药物尤其是对INH具有高度的原始耐受性［3］，但各NTM群间对RFP、S和EMB却有着程度不同的敏感度。其中Ⅱ群NTM对RFP和S有较高的敏感度，敏感率分别为80.99%（230/284）和79.93%（227/284）；Ⅰ群 NTM 则对EMB和 RFP较为敏感，敏 感 率 分 别 为 76.09% （35/46）和 73.91%（34/46）；Ⅲ 群 NTM 除对 EMB 有54.97%（315/573）的敏感率外，对RFP和S则有60%以上的耐药率。而Ⅳ群NTM对临床第一线治疗结核病的常规药物呈现出高度的原始耐受性，耐药率均达到97%以上（除EMB为96.94%）。

在二线抗结核药物（包括 Am、Clr、Lfx、Mfx、CIP、力克菲蒺、Rfb、Pto和Cm）中，Clr对NTM有很强的抑菌效果。其中Ⅱ群NTM对其耐药率仅有1.15%（3/262），Ⅰ 群 和 Ⅲ 群 的 耐 药 率 也 只 有5.71%（2/35）和5.94%（23/387），Ⅳ群对其耐药率则为20.16%（128/635）。其次是氨基糖甙类药物的Am，Ⅱ群对其耐药率只有5.16%（13/252），Ⅰ群仅为11.43%（4/35），Ⅲ群为24.29%（94/387），Ⅳ群对其耐药率除Clr外（20.16%），是耐药率第二低的药物，为48.83%（314/643）。此外，同属为利福霉素类衍生物的Rfb［9］，对NTM的有效抑菌效果明显比RFP要高，其中Ⅰ、Ⅱ群NTM对前者的耐药率分别为11.11%（2/18）和6.45%（2/31），后者为26.09%（12/46）和19.01%（54/284），两者间相差分别有14.98和12.56个百分点；而Ⅲ群NTM对Rfb的耐药率是19.46%（29/149），对 RFP的耐药率则高达61.95%（355/573），相差更是有42.49个百分点，但Ⅳ群NTM则对此二种药物呈现高度的原始耐受性，耐药率均在93%以上。喹诺酮类药物中，Lfx、Mfx和CIP三者也尽显不同的抑菌效果。其中Lfx对Ⅱ群NTM有较好的抑菌效果，耐药率仅为20.63%（52/252），其次是Ⅰ群 NTM，为31.43%（11/35），Ⅲ群NTM 的耐药率则高达79.07%（306/387）；Mfx对NTM的抑制效果比Lfx明显要强，Ⅱ群 NTM 的耐药率只有11.51%（29/252），Ⅰ群也仅为20.00%（7/35），Ⅲ群的耐药率比 Lfx也要低，为62.79%（243/387）；而 CIP在3种喹诺酮类药物中的抑菌效果是最低的，除对Ⅳ群NTM的耐药率比Lfx和Mfx稍微要低（67.06%）外，对其他NTM群体的耐药率都比后两者要高。而Pto对Ⅰ、Ⅱ群NTM的抑菌效果基本相同，Ⅳ群则对其有高度的原始耐受性。

此外，分离出的3264株NTM，其中以Ⅳ群的龟－脓肿分枝杆菌复合群分离率最高，占NTM分离率的44.61% （1456/3264），其次是Ⅲ群的鸟－胞内分枝杆菌复合群，占23.35%（762/3264）；两者占NTM 总数的67.95%（2218/3264），可见Ⅳ群的龟－脓肿分枝杆菌复合群是广州地区主要感染菌株，其次是Ⅲ群的鸟－胞内分枝杆菌复合群。

另外，为了使药敏实验结果具有可靠性以避免误导临床第一线用药，本研究的1819株NTM所做的药敏实验所用的株种均为单一感染株而非混合感染株种。

综上所述：Ⅱ群NTM对抗生素的敏感度较高，而Ⅳ群NTM则对抗生素有着高度的天然耐受性，是临床第一线治疗NTM病不容忽视的重要致病源［8］。在临床上治疗NTM病时，大环内酯类的Clr和氨基糖甙类的Am以及利福霉素类衍生物Rfb，外加一线抗结核药物EMB，是首选的药物治疗方案［9］。如考虑氨基糖甙类药物的不良反应［10］，则可选用喹诺酮类药物中的Mfx。因此在实验室中分离出NTM时，菌型鉴定和药敏试验就显得非常重要。

［1］王忠仁，张宗德，张本.非结核分枝杆菌病的流行趋势.中华结核和呼吸杂志，2000，23（5）：263－265.

［2］张敦熔.结核病新概念.北京：中国农业科技出版社，1995：414－419.

［3］吴龙章，蔡杏珊，谭守勇.试管内药物抑制分枝杆菌生长的观察.广东医学，2001，22（6）：512－516.

［4］吴龙章，陈素颖，曾少芳，等.广州市12年间分枝杆菌菌型与药物敏感性结果变迁的分析.中华预防医学杂志，2011，45（1）：26－29.

［5］林世平，杨应周，谭卫国，等.深圳地区生态环境中非结核分枝杆菌分布状况调查.中华流行病学杂志，2007，28（5）：430－432.

［6］中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.北京：中国教育文化出版社，2006：30－96.

［7］ World Health Organization.Anti－tuberculosis drug resistance in the world.Geneva：WHO，2000.

［8］吴龙章，蔡杏珊，关玉华，等.66例非结核分枝杆菌肺病的临床分析.中国防痨杂志，2003，25（4）：257－259.

［9］谭守勇，吴龙章.不同组合的抗结核药物对结核分枝杆菌药敏试验测定.中国综合医学杂志，2000，13（12）：58－59.

［10］宋文虎，肖成志，宋礼章.结核病学进展.2版.光明日报出版社，1995：95－159.