洗胃液在急性有机磷农药中毒患者救治中的应用现状

李蓓蓓

洗胃液在急性有机磷农药中毒患者救治中的应用现状

李蓓蓓

有机磷；中毒；洗胃液

R 595

急性中毒患者占急诊抢救的15%～20%。在基层医疗单位中高达25%～50%，以急性有机磷农药中毒占首位[1]。洗胃是抢救口服有机磷中毒的一项重要措施，彻底清除胃内毒物，最大限度地减少毒物吸收是抢救成功的关键。近年来，洗胃方法在不断改进和研究探索中，本文就洗胃过程中洗胃液的选择、温度、用量方面的现状综述如下。

1 洗胃液的种类

1.1 生理盐水加去甲肾上腺素洗胃液以往采用清水洗胃易产生低钠血症，进而引起渗透性脑水肿，极易危及生命。范火芹等［2］对250例有机磷农药中毒患者，按来院顺序采用随机数字表法分成2组研究，用简易配置的生理盐水（食盐按每包90 g预先分装，洗胃前放入标有刻度的水桶，然后加温水10 L即可）代替传统的清水洗胃，可显著降低低钠血症的发生率，并可进一步减少脑水肿、肺水肿、院内感染、多器官功能障碍衰竭（MODS）等并发症的发生，缩短住院时间，降低病死率。在生理盐水洗胃液中加入去甲肾上腺素配成浓度为1‰和8‰稀释液能导致胃黏膜血管强力收缩，从而阻止或减少胃内毒物在洗胃时在胃黏膜血管继续吸收的途径。并能明显缩短阿托品化时间,提高胆碱酯酶活力恢复时间，提高抢救成功率［3-4］。10 L生理盐水加8mg去甲肾上腺素既可以防止洗胃造成的低血钠，又能快速收缩胃黏膜的血管，从而减少毒物吸收，应用方便、快捷，适合初次大量洗胃时应用。

1.2 胆碱能复能剂洗胃液临床上常用的胆碱酯酶复能剂洗胃液有解磷定、氯解磷定。付文亭等［5］将有机磷农药中毒120例随机分为2组，在常规洗胃术的基础上，洗胃后留置胃管，间断洗胃4次/天，用清水1000 ml加解磷定0.5～1.0 g自胃管注入，然后用吸引器抽吸，持续3～5天。应用胆碱能复能剂间断洗胃能有效地防止毒物再吸收，使之直接发生磷酰化，降低毒性，能显著降低农药中毒反跳率，减少阿托品用量。目前临床初次洗胃总量通常在10 000～20 000ml，清水中需要加10～20支（0.5 g/ 2ml/支）胆碱能复能剂；大剂量应用，存在与肌肉注射的胆碱能复能剂叠加效应，易造成短期内过量；1000ml清水内加1～2支胆碱能复能剂，适宜的剂量，能够在胃内直接磷酰化，其适用于后期间断洗胃时应用。

2 洗胃液的温度

洗胃液的温度已引起医护工作者的高度重视。洗胃液温度过低，大剂量的低温液体经胃部进出，对患者刺激性强，温度过低促进胃肠蠕动，使毒物进入肠腔不利清除，甚至患者体温可降至35℃以下，易造成寒战、胃痉挛及上消化道出血等。洗胃液温度过高，可加快局部血液循环，使胃壁血管扩张，加速胃内有机磷农药的吸收，增加洗胃后黏膜出血的发生［8］。

刘东顺等［9]把60例急性有机磷农药中毒患者，随机平均分为室温组和恒温组。2组洗胃前肛温、心率及平均动脉压比较无显著差异（P＞0.05），而在洗胃后比较差异显著（P＜0.05）；洗胃后室温组肛温降低，心率加快，平均动脉压升高，与洗胃前比较差异显著（P＜0.05）；恒温组肛温、平均动脉压平稳，与洗胃前比较无显著差异（P＞0.05）；2组心率均加快可能与应用阿托品药物有关。不同温度洗胃液对肛温、心率和平均动脉压的变化有不同的影响，其中应用室温（低于体温）洗胃液会出现患者体温下降，平均动脉压升高，心率增快，从而增加了患者心血管并发症的风险。而在恒温（37℃）洗胃液略低于内脏温度，既不会对患者造成强刺激，又可减少胃壁对毒物的吸收，在一定时间内生命体征参数相对比较稳定，从而提高治疗效果，减少并发症的发生［10］。

在我们实际操作中，一般采用37℃恒温0.9%氯化钠溶液作为一项有效的洗胃液保温措施，维持患者抢救过程中生命体征的平稳起到了积极的作用。

3 洗胃液的用量

据报道，有机磷农药中毒死亡患者中有20%与洗胃不彻底有关。洗胃不彻底的原因很多，但是主要原因是洗胃液总量偏少，胃内毒物未彻底清除就终止洗胃。有研究发现，无论首次洗胃多么彻底，患者在彻底洗胃后数小时，胃内仍有大量的农药成分，其含量与血浆中农药含量成正相关，胃肠分泌形成胃肠道-血浆-胃肠道循环，血浆浓度越高，胃肠分泌越多，且此时分泌的有机磷农药往往为氧化型，增加了救治难度。因有机磷农药属脂溶性农药，口服后被胃黏膜上皮细胞吸收并贮存，张世仪[11]报道10 000～20 000ml洗胃液不能彻底清除胃内毒物，加上阿托品使胃肠蠕动减弱或消失，肠腔扩张，肠腔内酵解产气压力增高，进入肠内的有机磷农药反流入胃。所以必须重复间断洗胃，阻断胃肠道-血浆-胃肠道循环及肝肠循环，定期将体内残余毒素排出体外，解除毒物对胆碱酯酶的抑制，提高抢救成功率。

传统洗胃时每次灌入液量为400～500ml，因为成人的胃容量为500ml左右，洗胃液量可使胃壁膨胀撑起，显露出胃皱襞，达到彻底清洗目的。近年来，国内有学者通过临床研究提出，洗胃过程中可逐渐增加洗胃液量［12］。第1次进液量为100ml，以免进液量过大刺激幽门开放，胃内毒物大量进入肠腔而加重中毒；以后每次进液350～500ml以洗出液澄清无味为宜。应用大量洗胃液（80 000～120 000ml）可使首次洗胃较彻底，有效清除胃肠道内分泌毒物；留置胃管间断洗胃，可有效清除胃肠道再分泌的毒物，阻断了毒物的再吸收；反复洗胃和持续胃肠减压保证了胃肠道内残留的毒物得以及时、有效清除。留置胃管后每隔8～12 h再洗胃1次，每次总量1000～1500ml，一般持续24～48h［13］。

绝大多数有机磷农药中毒的患者一般洗胃量在10 000～20 000 ml，但由于洗胃使用的仪器、胃管、手法不同以及存在个体差异，导致中毒患者的临床疗效呈现参差不齐。在这种情况下，根据患者的胆碱酯酶及血尿毒检报告中的有机磷含量，采取留置洗胃管，反复间断少量清水洗胃，每次总量500～2000ml。并根据患者自身情况间断洗胃数日不等，最多不超过72 h，其主要目的是为了避免胃黏膜不断渗出的毒物再次进入肝肠循环。

对口服有机磷农药中毒患者进行抢救，洗胃和催吐是两种主要的胃排空方法，如果患者昏迷或不配合抢救则不能进行催吐，唯一的选择是洗胃[14]。所以，洗胃术在有机磷农药中毒患者救治中有重要的地位，其成分构成、温度、实施方法与抢救的成功率密切相关。洗胃过程中需用大量洗胃液，对患者的生命体征产生一定影响，进而影响到患者的预后。对洗胃液的选择应根据患者的临床特点，因人因条件而选择合适的洗胃方法，避免洗胃时可能出现的并发症并及时采取有效的护理措施，可显著提高救治成功率，促进患者恢复。随着患者对医疗技术水平与质量的期望越来越高，进一步研究如何彻底、迅速清除胃肠道毒物的方法，使患者享受到及时、安全、舒适的人性化服务，这是医务工作者的责任和任务。

[1]史继学，吴兴贵，刘庆怀，等.经皮扩张气管置管术在急性有机磷农药中毒并发呼吸肌麻痹病人中的应用[J].中华急救医学，2005，25（10）：764.

[2]范火芹，陈平.口服有机磷农药中毒患者洗胃液的改进与疗效观察[J].解放军护理杂志，2007，24(4)：60-61.

[3]左小兰.去甲肾上腺素洗胃抢救重度有机磷农药中毒效果观察[J].湘南学院学报:医学版，2006，8(2)：44.

[4]孟庆玲，熊晓华.去甲肾上腺素在有机磷农药中毒洗胃中的应用[J].护理与康复，2008，7(12)：933.

[5]付文亭，邵长娟，李清.间断应用胆碱能复能剂洗胃救治有机磷农药中毒的临床分析[J].当代医学，2009，15（32）：51.

[6]鞠贞会，曲静，王燕.活性炭与思密达序贯洗胃治疗重度有机磷农药中毒疗效观察[J].护理杂志，2009，24(1)：81-82.

[7]赵光瑞，王力，任愿，等.生大黄粉冲散洗胃并导泻治疗重症有机磷农药中毒45例[J].现代中医药，2011，31(3)：11.

[8]刘世平.经气管插管洗胃抢救重度口服中毒患者的效果观察[J].中国全科医学，2008，11（20）：1864.

[9]刘东顺，李永.洗胃液温度对急性有机磷农药中毒患者的影响[J].河北医药，2011,33（6）：943-944.

[10]刘东顺.恒温逐量间断洗胃法在有机磷农药中毒治疗中的应用研究[J].河北医药，2010，32（22）：3187-3188.

[11]张世仪.大量洗胃液抢救重度口服有机磷农药中毒临床观察[J].临床合理用药，2010，3(19)：78.

[12]高英梅，王桂英，郝玉杰，等.急性重度有机磷农药中毒150例救治体会[J].河北医药，2009，31（16）：2088-2089.

[13]贾小军，周泳.重度有机磷中毒留置胃管反复洗胃疗效观察[J].淮海医药，2007，25(1)：50.

[14]方桃花.急性有机磷农药中毒洗胃方法的护理进展[J].中外医学研究，2011，9（3）：115-117.

100071北京，解放军307医院急诊科（李蓓蓓）

1.3 活性炭与思密达序贯洗胃液洗胃机一次性彻底洗胃后，采用活性炭和思密达液序贯洗胃24 h，即活性炭与思密达交替洗胃，每次30min，活性炭液用0.5%活性炭生理盐水混悬液500ml，思密达液为思密达9 g溶于500ml生理盐水中。两药联合序贯洗胃用于有机磷农药中毒患者，可持续对残存农药和胃肠道中的农药氧化物起吸附和固定作用，有效地吸附胃肠残留毒物及阻止胃肠循环毒物的再吸收，较传统的单用活性炭疗法，能减少并发症的发生，减少阿托品用量，降低病死率，缩短病程，减轻患者痛苦［6］。由于制作工艺不同，若活性炭选择不当，某些参数超标，可能会导致另一种或多种化学物质中毒。

1.4 生大黄粉洗胃液大黄是我国传统中草药，可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏。在西医常规治疗的基础上，改用生大黄粉50 g，以温水15 000 ml配成洗胃液，每次200～350ml。直至洗出液无农药味，并经胃管内注入生大黄液150ml(生大黄粉30 g，水80℃，150ml)。此方法可明显降低上消化道出血发生率，减少MODS、中间综合征发生率、减少反跳且无副作用［7］。生大黄粉有抑制蛋白酶活性的功能，在洗胃过程中，胆碱酯酶活性是否受到抑制，有待进一步的探讨。

（2012-03-28）