灾害事件中挤压综合征的救治

郭晓明，刘志瑞，王德文，彭瑞云

灾害事件中挤压综合征的救治

郭晓明，刘志瑞，王德文，彭瑞云

挤压综合征；救治；灾害事件

R 642

在地震、洪涝、矿难等灾害事件中，挤压综合征较为常见。例如在地震伤中，挤压综合征是仅次于建筑物坍塌等导致外伤的第2大死亡原因。如果诊治不及时或救援不恰当，被解救出来的伤员将面临新的死亡危险[1-2]。灾害救援工作中对挤压综合征早预防、早治疗至关重要，本文对其综述如下。

1 临床表现

挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富的部位受外部重物、重力长时间挤压，骨筋膜间隙内压力增高，引起微循环障碍，肌肉组织缺血坏死并释放大量的肌红蛋白、钾、钙和酸性产物进入体循环，引起以肾脏损伤及其急性功能衰竭为主的一系列全身反应。挤压综合征的临床表现主要包括以下2个方面：（1）全身表现：由于长时间掩埋伤员处于脱水状态，当压力解除后，液体可迅速进入肌肉间隔，进一步造成液体丢失，加重低血容量性休克。伤员常伴有少尿、无尿和肌红蛋白尿，尿液呈茶褐色、红褐色、酱油色或红棕色。（2）挤压肢体局部表现：挤压伤肢体局部肿胀僵硬、冰冷、苍白发绀或有红斑及水泡。远端动脉搏动明显减弱或消失，伤肢麻木，肌肉发生坏死或肢体出现坏疽。伴有不同程度的运动和感觉功能障碍，感觉功能障碍的伤员以疼痛为主要特征。重物长时间挤压的肢体或躯干可能不出现肿胀，受力最大部位可有压迹，当时不一定有缺血性坏死表现，可有肢体麻痹伴有骨折。

2 现场急救

灾害事件发生后的搜寻和营救相当重要，从发现被困伤员开始就应积极预防肾脏及其他系统的并发症，通过早期积极的处理，挤压综合征的并发症是可以预防的，最重要的治疗原则是阻断急性肾功能衰竭的病理生理过程。

现场急救措施主要包括以下几个方面：（1）抢救人员迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。（2）在废墟中发现被困伤员时，立即清理呼吸道，采取吸氧，建立静脉通道。早期液体复苏是预防并发症的关键，尤其是在最初6 h内，在伤员被救出之前进行液体复苏可预防急性肾衰竭［3-4］，静脉输液应在整个营救过程中持续进行。（3）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。（4）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中，禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。（5）伤肢不应抬高，以免局部血压降低，影响血液循环。（6）伤肢有开放伤口和活动出血者应立即止血，但应避免应用加压包扎和止血压带。（7）对于肢体长时间受压出现坏死迹象尤其是下肢，搬出伤员后应立即环扎近心端，以防止肌肉坏死组织释放的肌红蛋白、钾离子等进入血液循环引起急性肾功能衰竭或高钾引起心搏骤停导致死亡。（8）受压伤员一律饮用碱性饮料（每8 g碳酸氢钠溶于1000～2000ml水中，再加适量糖及食盐），即可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。对不能进食者，可用5%碳酸氢钠150 ml静脉点滴。（9）对于严重挤压综合征患者，在转移之前，可口服或经直肠给予钾离子结合剂（如阳离子交换树脂聚磺苯乙烯），以防止在转移过程中发生致命的高钾血症。（10）地震等灾害事件可引起当地医疗设施受到严重破坏，应迅速将伤员转移到安全地区进一步诊治［5］。（11）“流动便携式ICU急救车”，增加了手术功能及可移动的自动心肺复苏系统功能，即使在城市交通阻塞的情况下伤病员也能在车上得到有效的救治。能达到“快速反应、有效救护”的目的，能使危重病现场救治抢救成功率更高。“流动便携式ICU急救车”能够降低突发灾害中伤员的伤残率和死亡率。

3 院内救治

3.1 伤肢处理（1）早期切开减张。传统的治疗原则是针对高度肿胀的肢体早期有效地进行广泛切开减压，阻断恶性循环并减少毒性物质入血。但目前对挤压伤是否需要做筋膜切开术并无统一的治疗观点，有些学者认为，并非所有的挤压伤都需要切开减压。部分患者术中探查发现，在解除压迫后的大多伤肢血运良好，且切开的骨筋膜室张力并不高，被损伤的肌肉多无明显坏死。切开减压术后，感染发生率高达50%，并可能因此加重全身病症。对土耳其马尔马拉地震和日本阪神地震中挤压伤治疗回顾性研究发现，筋膜切开术与脓毒血症的发生率和死亡率相关，并不能有效地改善最后的临床结果［6］。我国汶川地震的医疗救援工作中也发现筋膜切开术加重伤员的感染发生率［7］。而Safari等［8］学者通过对伊朗巴姆地震的研究则持不同观点，认为筋膜切开术对挤压伤所导致的肾脏损伤伤员的死亡率并无影响。目前学者们对挤压伤是否需要筋膜切开术意见并不统一。其实筋膜切开术犹如一把双刃剑，在减压同时也留下一个开放性伤口，加重出血、体液丢失、易并发感染、脓毒血症甚至死亡。因此不是所有病例都需要切开减压，对于骨筋膜室张力不高，损伤肌肉无明显坏死的患者没有必要进行预防性筋膜切开术，只有当肢体远端动脉搏动消失并在排除动脉损伤及全身性低血压的情况下才考虑手术处理。（2）积极清创和控制创面感染。赵景宏等［9］对汶川地震中因挤压综合征引发的急性肾功能衰竭患者救治过程中发现，创面感染会使急性肾功能衰竭恢复时间延长，所以彻底的再清创手术和感染控制非常重要。感染的患者在行清创术后肾功能迅速好转，全身状况也明显改善。（3）截肢。对于严重挤压伤伤肢处理，是早期切开彻底减压还是果断截肢，在临床工作中难以掌握。截肢一般适应于患者无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者；全身中毒症状严重，经切开减张等处理，未见症状缓解，并危及患者生命；伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。

3.2 及早进行肾脏替代治疗挤压综合征急性肾功能衰竭时血尿素氮和钾离子上升速度较快。因此提倡及早进行肾脏替代治疗，迅速清除体内过多的代谢产物，将有利于改善体内环境，能够促进创伤愈合，而且补液、补充血液制品等支持治疗也可以得到很好的实施［10-13］。Acierno等［14］认为连续性肾脏替代治疗最主要的优点是血流动力学稳定、置换液量大，可迅速清除有毒物质，减少炎症介质，为静脉营养支持治疗创造条件。

3.3 高钾血症的治疗灾害事件中挤压综合征伤员表现出严重而且复杂的电解质紊乱，尤其高钾血症可导致伤员在短时间内突发死亡，需要尽早积极治疗。李贵森等［15］在对汶川地震的伤员救治中发现，高血钾往往严重且难以控制。早期对挤压综合征伤员可能需要每天2次或更多次地监测血钾水平。在检查结果未回或没有检查血钾条件时，应监测心电图，分析有无高钾的心电图改变。一旦发现高钾血症，应立即按照高血钾的内科处理原则，给予静脉钙剂、碳酸氢钠、呋塞米、葡萄糖加胰岛素治疗，同时准备血液透析。上述治疗不能奏效时，血液透析是首选治疗。对于血钾升高风险大的伤员，即使还没有出现血钾严重升高，也可以采取预防性肾脏替代治疗。

3.4 多科室协同作战是治疗的关键由于创伤、多器官功能障碍、严重感染、肾功能衰竭等情况可能同时存在，所以多科室协同作战就显得格外重要，必要时需请多科室会诊，甚至全院会诊及各科室之间转科治疗。各科室之间密切配合及相互合作是治疗的关键。

3.5 其他近年研究发现，甘露醇作为羟自由基清除剂，其应用能使肾功能得到改善。甘露醇不但能降低因挤压伤而造成的肾功能损伤程度，还可降低血浆和组织中丙二醛含量，保护心、肝、肺、肠等器官的功能。大量甘露醇不仅对伤肢有保护作用，减少横纹肌溶解后肌球蛋白、尿酸盐、磷酸盐的肾毒性物质的释放，并可加速这些物质的排泄[16]。但应注意不能将甘露醇用于无尿患者。此外，辅酶Q10、维生素E、维生素C等均具有抗自由基和保护器官功能的作用。

在地震等灾害事件中，及时营救伤员、早期积极的液体复苏、碱化尿液、及时转移、肾脏替代治疗以及针对性地进行外科手术等均可有效地提高挤压综合征患者的生存率。

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100850北京，军事医学科学院二所（郭晓明，刘志瑞，王德文，彭瑞云）

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2011-06-01）