主动脉覆膜支架腔内植入术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤的疗效分析

史正山

河南省信阳市第三人民医院心内科，河南信阳 464000

急性主动脉夹层虽然并不是一种常见病，但它具有高度危害性，其每年发病率约为2.9/10 万。如果未经治疗，该病的早期死亡率可高达1%，但通过及时给予适当的药物或手术治疗，患者的生存率可以明显改善。因此，临床上及时识别并采用正确的诊断方法在主动脉夹层患者处理过程中是至关重要的[1]。按主动脉夹层累及的位置和范围，DeBakey 将主动脉夹层分为DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，按照持续时间，将起病2周内的主动脉夹层定义为急性，而2 周或2 周以上的称为“慢性”。DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型主要是外科手术治疗，DeBakey Ⅲ型的主要病因是高血压，主要采用介入治疗，即主动脉覆膜支架腔内植入术，取得了明显的临床疗效。现将笔者2010 年10 月～2011 年9 月在华中科技大学心内科进修期间收集的60 例DeBakey Ⅲ型主动脉夹层行主动脉覆膜支架腔内植入术治疗总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择华中科技大学同济医院心内科2010 年10 月～2011年9 月60 例DeBakey Ⅲ型主动脉夹层行主动脉覆膜支架腔内植入术治疗的住院患者，男53 例，女7 例，年龄38～76 岁，平均（59.8612.06）岁，急性（发病1 周内）19 例，亚急性（发病1 周～1 个月）26 例，慢性（发病1 个月以上）15 例。高度怀疑主动脉夹层的患者入院后立即进入CCU 重症监护室，静卧于床上，给予吸氧，检测血压、心率等生命体征，急诊行床边心脏及主动脉血管彩超检查后，待稍稳定后经家属签字由医师陪同及活动床推入CT 室行主动脉CTA 检查，尽量减少搬动。确诊为DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型主动脉夹层的患者转入外科手术治疗，DeBakey Ⅲ型主动脉夹层进入监护病房后立即给予硝普钠和β 受体阻滞剂静脉泵入治疗，根据血压及心率情况调整用量，一般血压控制在90～120/60～80 mmHg 之间，心率控制在55～70次/min 之间，同时给予镇静剂、止痛剂，必要时给予冬眠疗法等缓解患者疼痛。全部患者均行急诊心脏与主动脉血管彩超、主动脉CTA 确诊，同时明确主动脉夹层的破口位置、数量及累及范围，明确破口直径，锚定区距离，夹层段降主动脉真腔最细内径，主动脉弓三大分支是否受累，正常主动脉及股动脉腔内径，明确双侧股动脉是否受累，明确腹主动脉各主要分支与真假腔的关系。符合下面条件的患者，待病情稳定后，一般1 周后行主动脉覆膜支架腔内植入术治疗：裂口在左锁骨下动脉起始部以远，髂动脉无严重迂曲，至少一侧髂动脉不存在夹层。本研究选择60 例患者行主动脉覆膜支架腔内植入术治疗。

1.2 手术方法

患者推入手术室后，轻轻托到手术床上，取平卧位，常规消毒，铺巾，局麻，成功穿刺左桡动脉后置入6F 血管鞘，以猪尾导管行升主动脉造影，显示主动脉真假腔及主动脉夹层内膜的破口位置、破口数目、动脉瘤的大小。肝素化后（一般肝素3 000 U静脉注射），根据影像学检查所见真腔位置决定左侧或右侧股动脉入路，若两侧均通过假腔或真腔，一般选择右侧入路。局麻下外科切开分离显露右股动脉，直视下穿刺，置入6F 血管鞘，沿超滑交换导丝将黄金标记导管送至降主动脉，降主动脉造影确定标记导管位于真腔内，再将黄金标记导管送至升主动脉造影，辨别真假腔，确定破口位置，测量破口与左锁骨下动脉开口的距离及锚定区动脉直径。退出超滑导丝，经黄金标记导管将加硬长导丝送至升主动脉，退出导管和股动脉鞘，沿导丝将支架输送器送入主动脉瓣上2 cm 处，建立输送管道，准确定位后，在透视下释放主动脉覆膜支架（所选择的覆膜支架的直径大于锚定区动脉直径的10%～15%），即固定内鞘管，缓慢均匀退出外鞘管，支架自动张开，释放支架，其近端固定于左锁骨下动脉开口远端的正常胸主动脉上，远端固定于破裂口以下。覆膜支架释放后，再行升主动脉造影，看主动脉破口是否被完全封闭，看是否有造影剂外漏，若有多量造影剂外漏，可以加用支架或球囊扩张。术毕，外科缝合股动脉穿刺口，逐层缝合肌层、皮下组织和皮肤，以无菌纱布覆盖，拔出桡动脉内造影管和血管鞘，局部用弹力胶布加压包扎，术后送入重症监护室，用硝普钠控制血压，β 受体阻滞剂控制心率，常规给予抗生素治疗3～7 d，术后3 d 后可以下床轻微活动。

2 结果

60 例主动脉覆膜支架腔内植入术中，有1 例支架扩张不良，用球囊扩张后完全打开；另有1 例植入支架后有大量外漏，腹腔干及左肾动脉仍为假腔供血，用主动脉加长支架在上一个支架内植入后，内瘘消失，腹腔干及左肾动脉为真腔供血。其余58 例均一次成功，成功率为100%，无死亡病例。造影显示无支架移位，夹层原发破口完全封闭，无内瘘，支架位置及贴壁理想，真腔显影良好，原假腔不显影，封堵效果好。胸主动脉真腔明显扩大，降主动脉及分支血管血流改善明显，在夹层近端假腔内无血栓形成，无脊髓损伤等神经系统并发症，无远端脏器和肢体缺血，穿刺动脉术后无切口狭窄、出血、血肿、栓塞及动脉瘤形成等并发症，胸背部疼痛等症状消失。远期疗效需要长期回访观察。

3 讨论

主动脉夹层发病突然，病情凶险，临床症状复杂。在急性期，夹层血肿不断扩大，剥离延伸，夹层裂口创面新鲜且随时可能发生变化，动脉壁充血水肿，患者的血流动力学状态不稳定，病死率高[2]。未经治疗的主动脉夹层具有很高的死亡率，对未经治疗的主动脉夹层患者的长期生存率进行汇总回顾后发现，25%以上的患者在发病24 h 内死亡，50%以上于1 周内死亡，75%以上于1 个月内死亡，90%以上1 年内死亡[1]。急性主动脉夹层患者如无重要内脏器官及肢体急性缺血，没有破裂前兆，而且疼痛及血压可以较好控制，可于治疗2 周后行外科手术。本组60 例患者均安全度过急性期，入院后立即给予硝普钠控制血压，β 受体阻滞剂控制心率，同时给予镇静、镇痛药，防止病人烦躁及引起疼痛—血压升高—撕裂—疼痛加剧的恶性循环。若血压及心率得到有效控制后，用大剂量的血管转换酶抑制剂及β 受体阻滞剂联合控制血压，逐渐停用硝普钠，待病情稳定后手术治疗[3]。

DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的传统的治疗措施是外科手术治疗，但是外科手术，需要开胸及体外循环，手术操作困难且易发生出血、截瘫等，患者的创伤大，危险性高[3]。近年来开展的主动脉覆膜支架腔内植入术治疗DeBakey Ⅲ型主动脉夹层，主要是封闭撕裂口，避免夹层进一步发展、破裂，保持血液从真腔内流过并促使假腔内血栓形成，夹层近端假腔内形成血栓，降低假腔内压力，避免假腔的破裂[3]。主动脉覆膜支架腔内植入术治疗DeBakey Ⅲ型主动脉夹层，创伤小，时间短，安全性好，有效率高，患者易耐受，可以提高患者的生存率，开辟了治疗主动脉夹层的新途径[4]。主动脉夹层覆膜支架腔内隔离术的解剖适应证包括：（1）夹层上端破口距左锁骨下动脉开口＞1 cm，有利于覆膜支架的固定；（2）降主动脉没有严重的扭曲、变形和成角；（3）与支架近端结合的主动脉无明显扩张或严重动脉硬化；（4）假腔最大直径＞5.0 cm 或假腔为真腔直径的2 倍；（5）无冠状动脉或头臂干动脉缺血；（6）股动脉和髂动脉相对正常，可保证传输系统进入[3]。

总之，主动脉覆膜支架腔内植入术治疗DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的临床疗效确切，是一种安全的微创治疗方法，值得临床上进一步应用推广，其远期疗效需要长期随访观察。

[1] 陈灏珠.实用心脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，2007：59-65.

[2] 陈海林.覆膜支架介入治疗主动脉夹层动脉瘤的麻醉体会[J].中国当代医药，2011，18（26）：74-75.

[3] 杨谦，邱风.腔内隔绝术治疗Stanford B 型主动脉夹层的近期疗效分析[J].临床心血管杂志，2010，26（11）：89-90.

[4] 田恒松.血管覆膜支架置入治疗Stanford B 型胸主动脉夹层33 例[J].医药论坛杂志，2010，31（18）：56-57.