肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识

肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识组

肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM） 是肥厚型心肌病的一种，因肥厚室间隔造成心室梗阻而得名。目前尚无理想的治疗措施，药物治疗为首选。但部分HOCM患者药物治疗效果不佳或不能耐受，这部分患者需要借助非药物治疗方法。非药物治疗方法包括手术和介入治疗。经皮穿刺腔内间隔心肌消融 术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）是一种介入治疗手段，其原理是通过导管注入无水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善HOCM患者的临床症状[1]。

PTSMA首先于1995年由Sigwart在Lancet报道，由于创伤小、操作方便，这种技术现已在世界范围广泛开展。

1 PTSMA发展及应用

1981年，Waller等[2]报告1例17岁女性HOCM患者，13年后发生室间隔心肌梗死，此后胸骨旁杂音消失，超声心动图显示室间隔厚度变薄（由23 mm降至15 mm），左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）增宽。1983年Sigwart等[3]，1994年Gietzen等[4]发现，用类似经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）选择性阻塞前降支发出的第一间隔支，可缓解HOCM的LVOT梗 阻[3-4]。1995年，Sigwart等[5]报道应用PTSMA成功治疗3例HOCM患者，并随访1年，临床症状明显好转。之后，PTSMA技术在世界各地开展，检索Pub Med，15年（1995-2010年）内涉及室间隔酒精消融治疗的HOCM文献700余篇。

国内，1998年赵林阳等[6]首次报道应用PTSMA治疗1例HOCM，随后辽宁省人民医院等近30家单位先后开展了此项技术，至2001年全国PTSMA总手术例数已达150例，居亚太之首。同年，由中华医学会、中华心血管病杂志编委会组织高润霖、李占全等专家共同制定我国经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见[7]。经过十多年的历程，伴随PTSMA技术的提高，目前PTSMA已在20个省市自治区近百家医院开展。

2 PTSMA疗效及安全性评价

德国Seggewiss等[8]早期进行了当时世界最大样本PTSMA（241例）疗效及安全的观察，对比术前和术后3个月、1年和2年的左心室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTG）和心功能变化。结果显示，LVOTG随着时间的推移进一步下降，心功能改善，运动时间及耐力也逐渐增加。Alam等[9]荟萃分析1996-2005年已发表的42个研究，入选PTSMA患者2959例，随访观察1.5～43.2（12.7±0.3）个 月。 发 现PTSMA可使LVOTG持续下降，肥厚间隔变薄，HOCM患者的症状和心功能改善，运动耐力提高，30 d平均死亡率1.5%，远期死亡率0.5%。其他并发症：心室颤动2.2%，左前降支（LAD）闭塞1.8%，Ⅲ度房室传导阻滞（Ⅲ° atrioventricular block，Ⅲ° AVB）置入永久性起搏器10.5%，心包积液0.6%。2003年，ACC/ ESC “肥厚型心肌病专家共识”中比较分析了PTSMA与外科间隔心肌切除术（myocardial myectomy，MM）疗效及安全性。结果显示，PTSMA可以改善HOCM患者的临床症状，降低LVOTG，是药物治疗难以改善症状的HOCM患者的一种有效治疗方法[10]。

2007年，德国Seggewiss等[11]又报道了PTSMA的长期随访结果。对100例PTSMA患者术后3个月、1年和8年进行了随访，发现心功能NYHA分级由术前2.8±0.6降至1.4±0.6、1.5±0.6和1.6±0.7（P＜0.0001）。无创监测发现LVOTG进行性降低，室间隔厚度减小，运动耐力提高。

2009年，Alam等[12]荟萃分析了5项PTSMA与MM的对比研究，共观察了351例患者，其中183例为PTSMA患者，168例为MM患者。PTSMA组随访观察时间3.0～27.7个月，MM组3.0～45.6个月。结果两组心功能均改善，静息LVOTG均可下降至＜20 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），但MM组较PTSMA组下降更明显（P＜0.001）。住院死亡率两组间差异无统计学意义，但PTSMA组因Ⅲ°AVB置入永久性起搏器者多于MM组（P=0.04）。2010年，Agarwal等[13]荟萃分析了12项PTSMA与MM研究，显示在近期及远期死亡率、心功能、室性心律失常和术后复发及二尖瓣反流等方面，两者间差异无统计学意义，但消融后发生右束支阻滞需置入永久起搏器的风险高于MM，PTSMA可使LVOTG下降，但少于MM。

2010年，世界首家报道此项技术的英国皇家布鲁顿医院报道了最早接受PTSMA治疗的12例HOCM患者10年随访结果，发现LVOTG下降维持超过10年。在126个月随访时，LVOTG由术前70 mm Hg降至中位数3 mm Hg（P＜0.01）。2例患者接受了再次PTSMA，2例患者于术后91和102个月猝死，心功能NYHA分级在术前为2.7±0.6，术后10年随访降至1（P＜0.01），患者症状长期改善。此项具有历史意义的小队列研究证实，PTSMA可长期改善HOCM患者的症状及血液动力学[14]。

2010年，Leonardi等[15]荟萃分析了19个PTSMA研究，涉及患者2207例，8个MM研究，涉及患者1887例。发现两者术后全因死亡率和猝死率均降低，无差异。校正患者基线后，PTSMA与MM比较，发生全因死亡和猝死的可能性更低。

2001年，国内报道了26例PTSMA治疗HOCM近期疗效观察。结果显示，PTSMA能显著降低LVOTG，近期疗效可靠[16]。2003年，国内报道了119例PTSMA术后3.5年的随访结果，术前与术后平均静息LVOTG显著下降，LVOTG宽度增加，心功能提高。患者术后无频发室性早搏、短阵室性心动过速及其他恶性心律失常发生[17]。我国PTSMA注册资料显示，2009年2月至2010年8月期间全国PTSMA 286例，手术成功率达82.9%，严重不良反应1.4%，未见死亡报道。目前国内PTSMA术后即刻至2年的文献较多，2～5年随访的文献查有9篇，＞5年鲜见报道。现有资料显示，PTSMA是一种非药物治疗HOCM有效安全的方法，与外科手术对比，两种治疗方法的死亡率与症状改善程度差异无统计学意义。

3 PTSMA的适应证及禁忌证

3.1 PTSMA适应证 掌握好适应证是规范开展PTSMA的关键，具体适应证见表1。

3.2 PTSMA禁忌证 ①肥厚型非梗阻性心肌病；②合并需同时进行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等；③室间隔弥漫性明显增厚；④终末期心力衰竭。

年龄虽无限制，但原则上对年幼及高龄患者应慎重，权衡利弊后决定是否行PTSMA治疗。由于PTSMA术后右束支传导阻滞发生率高，术前已存在完全性左束支传导阻滞者多数会面临Ⅲ°AVB并发症，需置入永久性心脏起搏器，所以行PTSMA要慎重。

表1 PTSMA适应证

4 PTSMA操作

术前准备同一般心血管病介入性治疗，常规行左、右冠状动脉造影。造影时，可以选择右前斜位和后前位加头位，充分暴露基底部的间隔支动脉。拟消融的间隔支血管多数起源于LAD，以近段、近中段为佳，一般不超过LAD中段，走行为前上至后下方向。造影结束后测定LVOTG：①单导管技术：用端孔导管在左心室与主动脉间连续测压，获得连续压力曲线，测量LVOTG。②双导管技术：经一通路送端孔导管于主动脉瓣上，经另一通路送猪尾型端孔导管置入左心室心尖部，同步测量主动脉根部及左心室腔内压力曲线，在无主动脉瓣疾病时，其压差即为LVOTG。

静息LVOTG＜50 mm Hg时，需测量激发LVOTG。测量方法：（1）瓦氏动作。（2）早搏刺激法：建议采用固定联律间期单个早搏刺激，根据心率确定联律间期，RS1联律间期应在易损期外。也可用导管刺激产生单个室性早搏，测量室性早搏后第一个窦性心搏的LVOTG。为测量准确，间隔数分钟可重复操作。（3）药物刺激法：①多巴酚丁胺激发试验：以5 μg·min-1·kg-1为起始剂量静脉泵入多巴酚丁胺，每隔5 min增加 5 μg·min-1·kg-1，最 大 剂量 20 μg·min-1·kg-1。每次剂量泵入2 min后进行超声心动图或导管检查，LVOTG＞70 mm Hg为阳性。②异丙肾上腺素激发试验：2‰异丙肾上腺素静滴，当心率增加30%以上时进行超声心动图或异管检查，LVOTG＞70 mm Hg为阳性。应注意，测量激发LVOTG有潜在的风险，应用要慎重。

PTSMA方法：置入临时起搏电极至右心室心尖部，调试临时起搏器工作良好，备用。肝素50～100 IU/kg，使活化凝血时间（ACT）达到250～300 s，防止血栓形成。用左冠状动脉导引导管和置于左心室的猪尾型导管持续监测LVOTG，送入0.014英寸导引导丝至拟消融的间隔支动脉，根据该间隔支血管粗细、大小选择合适直径、长度的Over The Wire（OTW）球囊，沿导丝将其送至间隔支动脉近端。在选择球囊直径前，建议根据血压情况，先经导引导管向冠状动脉内注入硝酸甘油100～200μg，以扩张冠状动脉，防止选择球囊直径偏小。加压扩张球囊封堵拟消融的间隔支动脉，通过球囊中心腔快速注射造影剂1～3 ml，行超选择性间隔支血管造影，了解局部血管供应区域，排除该间隔支至前降支或右冠状动脉的侧支循环。用生理盐水5～10 ml经球囊中心腔清除造影剂后，建议尽可能采用心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）。经球囊中心腔快速注射心肌声学造影剂六氟化硫微泡（商品名：声诺维）1～2 ml，在经胸超声心动图监测下完成MCE，确定拟消融血管与肥厚梗阻区域的匹配关系，若MCE确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的基底部室间隔，即可确定为消融靶血管。另外，球囊封堵10～15 min后，患者心脏听诊杂音明确减轻和导管测压LVOTG下降，也是确定消融靶血管的一种方法。