重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）治疗急性下肢动脉血栓

许 英，都兴东，王青松，安晓娟（解放军97医院药剂科，江苏 徐州 221004）

1 病例概况

患者，男性，81岁，身高180 cm，体重80 kg，患有冠心病、房颤、病态窦房结综合征、心脏起搏器安装术后、心功能不全、高血压3级、糖尿病、脑梗塞后遗症、继发性癫痫等疾病，长期服用华法林、地高辛及利尿药等。患者于2011年在南京某医院行右前胸壁切开行心脏起搏器电池更换术，期间停用华法林等药物。术后第4天，无明显诱因患者自觉右足至右大腿持续疼痛，较剧烈，伴右腿冰凉。左侧下肢无疼痛，无双下肢活动障碍。无局部皮疹和皮肤破溃；无头痛、头昏和头晕，无晕厥和意识障碍；无胸闷和胸痛，无心慌、气急、气短，无呼吸困难。

查体：右下肢苍白、冰凉，股动脉、足背动脉搏动弱。急诊行超声检查，示右股腘动脉内可见等回声絮状物充填，仅见细条状彩流通过，血管狭窄分别为：股动脉73%，腘动脉55%，左下肢大动脉内膜增厚，最厚处约2.0 mm。诊断为右侧股动脉、腘动脉血栓形成。

2 治疗

该患者完全符合急性下肢动脉栓塞的临床表现5P征，即突发的疼痛、麻痹、运动障碍、无脉及苍白[1]。考虑目前溶栓方法主要有静脉溶栓、介入溶栓及手术取栓等。由于患者高龄，且合并动脉硬化，动脉栓塞发生在动脉硬化、管腔狭窄的基础上，取栓手术不可行[2]，而介入溶栓患者不能予以配合，遂决定采用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗。患者体重约80 kg，采用GUSTO试验提出的加速性用药，先15 mg静脉推注，其后30 min内静脉滴注50 mg，剩余35 mg在2 h内静脉滴注维持，用药期间密切观察患者生命体征、出血倾向、右下肢动脉搏动情况、皮肤颜色及温度和右前胸壁敷料渗血情况，并每日复查凝血指标。溶栓治疗2 h后，患者右前胸部切口渗血量较多，呈鲜红色，右下肢疼痛有好转，右侧足趾指甲颜色有好转，仍无明显足背动脉搏动。治疗4 h后复查下肢血管超声示两下肢动脉内膜粗糙、增厚，最厚处左约2.0 mm，右约2.2 mm，彩流充填尚好。停止溶栓后，口服肠溶阿司匹林75 mg·d-1。24 h后，患者肢体疼痛消失，足背动脉可触及搏动。

3 讨论

患者行心脏起搏器电池更换术时，为预防术后起搏器囊袋发生出血，多数学者建议术前停用抗凝和抗血小板药物[3]。《ACCP临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理提到：美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的方法论，在权衡血栓形成和出血风险后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供建议，对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKAs）治疗的患者，推荐停用VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天（推荐级别：1B级）。对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C级）。该患者长期口服华法林抗凝，因此，在其术前需调整抗凝强度，使INR降低至安全范围，防止发生出血。停用华法林后，INR自然回落到1.5以下，一般不会增加术中出血。同时，给予一定剂量肝素桥接抗凝。

临床上多种血栓栓塞、缺血性疾病如肺血栓栓塞症（PTE）、深静脉血栓形成（DVT）、周围血管病、许多外科病人手术前后等均需要应用抗凝溶栓药物来防治血栓（栓塞）形成或复发。但抗凝溶栓的同时又会增加出血的风险，甚至很多病人因此造成颅内出血、胃肠道及后腹膜出血而危及生命。因此，在抗凝溶栓之前，排除溶栓的禁忌并对病人进行出血风险评估和血栓栓塞风险评估尤为重要。参照Shireman出血风险评估表[4]对该患者进行评估,该患者≥70岁，使用抗血小板药物兼有糖尿病，三项总分108分，属于中度风险。另一方面，该患者年龄＞ 75岁，兼有糖尿病、高血压，其CHADS2评分[5]为3分，属于中危，CHADS2评分≥1分建议使用华法林抗凝，需要注意的是，高龄（≥75岁）患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍，因此，权衡利弊，该患者在术前停用华法林，之后由静脉途径给予肝素过渡抗凝，术前6 h停用肝素，术前1 h重复测定凝血酶原时间，确定手术最佳时期。另外，防止血栓术后抗凝也至关重要，多年来，一般是术后首先给予肝素抗凝，如需长期抗凝，再择机过渡到口服抗凝药物。但是近年来有研究发现，手术后直接给予华法林抗凝较少引起出血，相反，术后给予肝素或低分子肝素数日出血较明显。

对于术前接受抗凝药物治疗的患者，在制定抗凝治疗方案时通常要考虑以下几方面：（1）抗凝出血和不抗凝发生血栓栓塞的危险；（2）术前和术后抗凝方案；（3）严密监测患者的INR，从而指导抗凝药物的使用。在发生动脉栓塞和血栓形成时，首先考虑的就是早期溶栓，改善心功能和降低死亡率。能否达到早期开通栓塞相关血管是权衡利弊时首先考虑的问题，GUSTO试验显示血管的早期开通会改善病人长期的预后。与链激酶和尿激酶相比，rt-PA起效更快，而引起广泛系统的纤维蛋白酶原的降解较少[6]。在临床，溶解血栓过程常与血栓形成过程平行进行。为加速溶栓和减少再闭塞，在应用溶栓药时常并用抗栓药如：阿司匹林、肝素或低分子肝素等，已成为溶栓治疗常规。抗凝药物应用不当可能导致或加重血栓栓塞复发、皮肤黏膜出血，甚至猝死；而溶栓药物使用时会增加出血风险。

[1] 戈小虎，管圣.急性下肢动脉栓塞的诊断及治疗要点[J].外科理论与实践，2009，14（3）：274-277.

[2] 赵岳，赵吉生，徐凯成，等.急性下肢动脉栓塞和血栓形成的外科治疗[J].中国老年学杂志，2010，30（1）：106-107.

[3] 王禹川，盛琴慧，李康，等.抗凝抗血小板药物对起搏器植入术后囊袋出血的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24（3）：219-221.

[4] Shireman TI, Mahnken JD, Howard PA,et al.Development of acontemporary bleeding risk model for elderly warfarin recipients[J].Chest, 2006, 130(5): 1390-1396.

[5] 陈红艳.华法令在房颤治疗中的临床应用[J].中国老年保健医学，2009，7（4）：70-72.

[6] 王建设.重组组织型纤溶酶原激活剂治疗下肢深静脉血栓形成的荟萃分析[J].中国医药指南，2010，8（6）：31-34.