我院肿瘤药房静脉配置中心不合理医嘱分析

杨亚青，裴保香，梁 潇，李 超（.解放军总医院药品保障中心内科药房，北京 00853；.河北北方学院，河北 张家口075000）

恶性肿瘤是严重威胁人类健康的常见病和多发病，化疗是主要的系统治疗方法。随着肿瘤发生率的逐年递增，如何合理使用抗肿瘤药物，减少化疗过程中的不合理现象成为肿瘤治疗的关键。因此，发现和干预药物的不合理使用以及防范潜在的用药失误具有重要的临床意义。我院于2008年建立了肿瘤药物静脉配置中心，使药师能对静脉抗肿瘤药物的保管、核对、配置、发放进行集中式管理，有助于抗肿瘤药物治疗的全过程质量控制，且药师对医嘱的审核还可为临床提供安全、有效、经济的药学服务。在实际审核医嘱的过程中，如有超过限量的，经分析，找出原因，在合理使用的前提下，可进行常规配置；在不合理使用的情况下，要求医生修改医嘱后才可配置，对不予修改的拒绝配置，以打包形式下送至病房。目前我院药房日调配量在1100袋左右，经过2年多的临床实践，现将一些在临床上遇到的不合理医嘱总结如下。

1 资料与方法

从PASS系统中调取我院肿瘤大楼各病区2009年8月- 2010年10月在院病人针剂医嘱共计602 454条，采用PASS合理用药临床药学工作站，并查阅《静脉药物配置中心实用手册》加以药师手工筛选方式，以最新药品说明书为主要依据，相关文献报道为参考，对调取的医嘱进行合理性分析。

2 结果与分析

在审核的602 454条医嘱中，不合理的为542条，占0.09%，主要表现在溶媒不当、用药量过大或浓度过高、药物配伍禁忌、用药顺序不合理、给药途径错误、操作失误以及其他方面。

2.1 溶媒不当

在所有筛选出的不合理医嘱中，溶媒不当情况最为普遍。例如注射用盐酸吡柔比星说明书中注明其可溶于5%葡萄糖或灭菌注射用水中，但有关实验[1]表明其在5%葡萄糖中稳定性优于灭菌注射用水，建议采用5%葡萄糖注射液作为溶媒。多烯磷脂酰胆碱注射液的说明书上明确要求“严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液、林格液等）稀释”，“若要配置静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（5%/10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）”。 表柔比星的含量在5%葡萄糖注射液中的下降速度较快，1 h后的含量平均下降率＞ 5%，放置12 h后，剩余表柔比星的含量仅为原含量的50%[2]。建议表柔比星用灭菌注射用水溶解后加入0.9%氯化钠注射液中输注以达到更好的临床疗效。因此，建议医师在开具医嘱时应尽量参考说明书中规定的溶媒要求。

2.2 用药浓度过高

2.2.1 化疗药物浓度过高 如非小细胞肺癌化疗方案中的吉西他滨，使用剂量为1000 mg·m-2静脉滴注30 min，每周1次，连续3周，随后停1周，每4周重复1次，其溶媒必须选择0.9%的氯化钠注射液100 mL，并保证在30 min内滴完。溶媒量过少，易导致药物浓度过高。如多西他赛（泰索帝）终浓度超过0.74 mg·mL-1，紫杉醇（泰素）终浓度超过1.2 mg·mL-1，异环磷酰胺终浓度超过4%时，若不增加溶媒量直接给患者输注，由于药物浓度过高，会增加其刺激性，极易导致患者静脉炎的发生。

2.2.2 氯化钾浓度过高 低钾血症补钾是将10%氯化钾注射液10～15 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL中滴注（忌直接静脉滴注与推注）。补钾剂量、浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善而定。钾浓度不超过3.4 g·L-1（45 mmol·L-1），补钾速度不超过0.75 g·h-1（10 mmol·h-1），每日补钾量为3～4.5 g（40～60 mmol）。常见不合理医嘱是钾浓度过高，如10%氯化钾注射液30 mL+ 5%葡萄糖注射液500 mL或10%氯化钾注射液10 mL+ 5%葡萄糖注射液250 mL，此类医嘱易刺激静脉引起剧痛，患者不能耐受，还可导致心脏停搏。当体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时，钾盐浓度要高（0.5%，甚至1%），滴速要快，1.5 g·h-1（20 mmol·h-1），补钾量可达每日10 g或以上。如病情危急，补钾浓度和速度可超过上述规定。

2.2.3 亚胺培南西司他丁钠等抗生素浓度使用不当亚胺培南西司他丁钠0.5 g应加入至100 mL氯化钠注射液中，而临床医嘱常为1.0 g亚胺培南西司他丁钠加入到100 mL氯化钠注射液中，其浓度过高就有可能出现药物溶解不充分，出现肉眼可见的、未溶解的小颗粒，引起严重的不良反应。又如万古霉素1 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，万古霉素浓度过高，静脉滴注浓度一般不超过5 mg·mL-1。其他需要注意输注浓度的抗生素如：帕尼培南倍他米隆、美罗培南等。

2.3 不合理的序贯给药

联合化疗时合理的用药顺序同样可提高化疗效果，减少毒副作用。此类不合理用药医嘱主要表现如注射用盐酸阿糖胞苷在注射用磷酸氟达拉滨之前给药，注射用顺铂在紫杉醇注射液之前给药。以上用药顺序不合理，因为注射用阿糖胞苷给药前4 h使用注射用磷酸氟达拉滨可以提高细胞内阿糖胞苷三磷酸的浓度，从而提高阿糖胞苷的疗效[3]；先应用注射用顺铂后应用紫杉醇注射液比先应用紫杉醇后应用注射用顺铂引起的骨髓抑制更严重。长春新碱使细胞阻滞在M期，此种阻滞作用在用药后6～8 h达高峰，因此在使用长春新碱后6～8 h给药环磷酰胺或博莱霉素等可明显增效；先用氟尿嘧啶后用甲氨喋呤方式可导致拮抗或失效，而甲氨喋呤用药后4～6 h时再用氟尿嘧啶则可产生协同作用。

2.4 药物配伍禁忌

抗肿瘤药物注射剂一般主张单用，而临床因治疗需要常往抗肿瘤药物输液里添加非抗肿瘤药物或抗肿瘤辅助药物，而它们合用属配伍禁忌。如阿糖胞苷、甲氧氯普胺、5-氟尿嘧啶合用，可由于盐酸甲氧氯普胺注射液酸性较强，而5-氟尿嘧啶注射液在pH值小于8时会产生沉淀[4]。

本类不合理医嘱总体而言相对较少。考虑到化疗药属于高危药品，且稳定性大多较差、价钱昂贵，因此不应与其他药品配伍，以免影响其药效；中成药的成分一般比较复杂，也不应与其他药品配伍。

2.5 给药途径的错误

抗肿瘤药物注射剂常见的给药方式有静脉滴注、静脉推注、肌注。为了提高肿瘤所在局部区域的药物浓度，降低全身性药物毒副反应，抗肿瘤药物注射剂还可采用特殊的给药途径如动脉给药、胸腹腔内给药、心包腔内给药、脊髓腔内给药、膀胱腔内给药、肿瘤内注射[5]，临床一般根据肿瘤发生部位，所选化疗方案结合药物性质确定具体的给药途径，由于给药途径较多，有时也会出现给药途径错误现象。如甲氨喋呤可静脉滴注，但是不宜静脉推注和鞘内注射等。

2.6 不合理执行医嘱

2.6.1 录入医嘱错误 医嘱由病区医生为患者开具后传至护理站，护士应正确录入医嘱，而录入失误会增加审方工作量和退药次数。如将甲硝唑注射液（规格为：0.5 g/100 mL）给药剂量0.5 g/100 mL误录入为100 g/100 mL，造成药师无法调配医嘱。另外，有些相似的药物名称容易混淆，如表柔比星和吡柔比星（均为10 mg），这时需要药师熟悉各科室常用化疗方案，并根据两药应用时剂量有所不同来判断，及时与医生和护士联系确认。此外，紫杉醇类药物要求用非PVC材质软袋。

2.6.2 不合理的输液保管、使用方式 不合理的输液保管、使用方式存在导致药效降低的潜在可能性。如很多抗肿瘤药物都具有光不稳定性，若保存、输注时没有避光可能会部分分解；而环磷酰胺说明书注明配制成溶液后保存时间为2～3 h。若收到输液后没有及时为患者输注，或先用其他药物，而将环磷酰胺放到最后用，则可能效价会显著降低。可通过药师提示单的形式，告知医生护士，将医嘱做成02批次或者请尽早输注配置好的成品以减少药物的分解，提高药物生物利用度。

3 讨论

在我院PIVAS审核出的不合理用药医嘱中，药物载体选择不当和配伍禁忌所占比例较高。PIVAS的建立使药师对医嘱的审核有了一个很好的平台，并且能得到更多的药物临床使用反馈信息。PIVAS建立了药师进行合理的药物相容性与药物配伍设计的良好机制[6]。而抗肿瘤药物是使用频率较高的药物之一。由于其本身的特殊性，如使用不当，不但影响患者的治疗效果，而且增加严重的毒副作用，甚至危及生命。为确保抗肿瘤药物的用药安全，有效，药师必须对药物和治疗方案有比较深入的了解，如配置每个药物的溶媒、推荐剂量、给药途径、给药时间、输注速度、药物之间的相互作用等[7]。在日常的工作中，结合实际，我院肿瘤药房逐步做出了一系列的药师提示，这些提示在药物使用的溶媒、稳定性、浓度限制以及滴注时长、滴注速度等方面加以汇总，为药物的合理使用奠定了坚实的基础，同时，定期将病区的不合理医嘱汇总反馈。

[1] 杨蕾，黄红兵，陈倩超，等.盐酸吡柔比星在不同注射液中稳定性考察[J].今日药学，2009，6（6）：33-35.

[2] 周筱青，张立新.表阿霉素在8种输液中的稳定性[J].中国医院药学杂志，1996，16（4）：170-171.

[3] 黄建勇.抗肿瘤药物注射剂不合理使用情况分析[J].海峡药学，2009，21（11）：181-183.

[4] 苗明三，陈易新.常用注射剂配伍宜忌表[M].北京：人民卫生出版社，2008：266.

[5] 周际昌.抗肿瘤药物的临床应用[M].北京：化学工业出版社，2001：6-7.

[6] 龙项，冯默.对静脉药物配置中心若干问题的思考和建议[J].中国药房，2008，19（13）：1030-1032.

[7] 陈奇，刘秋琼，刘晓琦.静脉药物配置中心抗肿瘤药物处方审核方法的探讨[J].中国药房，2010，21（17）：1627-1630.