药护协作服务提高药物治疗效果的文献综述

张萌萌，张洪君，翟所迪（.北京大学第三医院药剂科，北京 009；.北京大学第三医院护理部，北京 009；3.北京大学药学院临床药学与药事管理系，北京 009）

上世纪60年代，Bowles G Jr提出药师应当利用不断更新的用药信息支持护师的日常工作，并呼吁美国尽快立法保障药护协作服务的实施。1972年，Hayes在一篇发表在《美国护理杂志》的文章中认为，护师需要药师、药师需要护师，而患者同时需要两者。为了更好地为患者提供医疗服务，药护双方应当增加沟通与合作，才能解决药、护服务重叠部分存在的问题[1]。1987年Hepler提出“药学监护（pharmaceutical care）”，倡导将医疗、药学、护理有机结合。

数十年来，医疗服务理念由“以疾病为中心”转为“以患者为中心”，极大地促进了“协作服务（collaborative care）”的发展。涉及到药护协作服务的研究逐年增加，且这些研究证明，药护协作服务可以更好地改善药物治疗效果，保证患者用药的安全、有效、合理。

1 药护协作服务的研究现状

我国当前处于临床药学的过渡阶段，药师渴望走出药房，为患者提供药学服务，力求发挥专业潜能，更大程度地实现自我。药师干预对药物安全、合理使用的促进作用正在逐渐被认知和重视，有关药学服务的各项研究处在蓬勃发展的阶段。国外临床药学起步较早，关于药护协作服务的研究较国内更多、更全面，如美国在上世纪60年代即进入了临床药学的过渡阶段，1997年协作药物治疗管理制度（collaborative drug therapy management, CDTM）的建立使药师的地位得到确认，临床药学发展已较为成熟。

1.1 药护协作服务的实践与效果

目前，关于药护协作服务的研究主要集中在慢性病管理中，这类患者病理状态与用药情况复杂，更加需要团队协作达到治疗目标。例如，Walsh等与Carter等分别综述了1980-2003年与1970-2009年关于药护协作服务进行血压控制的文献，两个团队得出的结论是一致的：改善高血压控制的措施中，潜在能力最大也最常用的是团队协作。Carter将结论进一步扩展，即涉及到药师或护师的干预措施与血压控制得到良好改善有密切联系，同时拥有护师和药师干预的高血压管理项目相较于只有药师或只有护师的项目得到的效果更好[2-3]。

疗养院中的老人大多患有复杂的慢性疾病，瑞士一项将药学服务用于疗养院的研究证明了药师与护师之间跨学科结合进行服务的效果良好[4]。2002 -2005年，瑞士将药学服务用于疗养院的试验性实践在42家疗养院得到实施，这四年间瑞士疗养院每人每年的用药花费降低了16.2%[5]。这些研究的结果都表明，药师与护师协作，不仅能够保证用药安全、有效、合理，同时也能够获得相应的经济效益。

国内关于药师与护师在临床实践中大规模、长时间协作的研究尚未开展，文献中有关药学监护的病例分析中也基本没有涉及药师与护师协作的内容、结果与评价[6]。

1.2 药护协作服务的实践方式与评价指标

国外多采用将药师与护师同时纳入一个治疗团队参与患者的治疗用药，与未纳入药师或护师的参照组进行对比分析，以患者病情改善程度、二次入院率、住院期间医药费、出院后用药差错率、药师建议采纳率作为指标评估药护协作服务的实际效果[7-11]。而国内针对药护协作服务的研究多采取教育培训的方式对护师加以干预，干预效果以护师在干预前后的表现或认知程度作为指标，如一项关于药护协作服务提高护理人员对高危药品认知度的调查[12]。

比较国内外的研究，国外药护协作服务的实践方式不再停留在药师对护师进行培训这一单一方式的干预，而是更强调药师与护师的相互沟通与协作，干预手段更加符合临床实际需求、与患者的接触更为密切，能够使药师更加充分地发挥职业潜能。目前，对于国内外这两类干预方式的效果尚无对比研究，但药护互动协作的方式应当较教育培训这种单一方式对患者药物治疗效果的改善程度更大。同时，国外相关研究的评价指标多属于终点指标，得到的结果更加直观、科学、有说服力。

1.3 我国药护协作服务存在的问题

我国药师进入临床为患者提供药学服务处于起步阶段，药师在临床实践中的地位尚未得到法律保护。药师在工作中面临的困难主要来自于医疗系统与法律法规、其他医务工作者以及患者。同时，由于药物信息更新快，加上日常工作繁忙，护师常常不能及时掌握正确的给药方法，在专业操作技能、药品存放与配制、药物使用、用药观察与指导等方面存在问题，迫切需要相关的教育与培训。因此，药师与护师在工作中均需要对方的支持与帮助。

但目前国内药师与护师的合作主要局限在病房药房、静脉药物配置中心，药师仅向护师提供药品，与药品相关的指导和教育仍然较少。虽然国内已经有药护协作服务的研究[12-13]，但医院药学与护理人员沟通不足、相互了解不够，以致无法有效合作的现状仍然存在，需要相关部门尽快完善法律制度，共同推动药护协作服务，进一步改善患者药物治疗效果。

2 在我国开展药护协作服务的建议

药师工作的重点是保证药物使用合理、用药监测及时准确，而正确给药与用药监护也是护师在临床进行护理服务的主要组成部分。护理人员处在临床工作的第一线，直接执行医嘱对患者用药，与患者接触最为密切，能够最先观察与评估药物作用，发现药物不良反应，可以及时发现、反馈并纠正医师、药师的错误，是防止用药差错的最后一道防线。同时，护师拥有一套可以与药师相互补充的技能，在患者教育与评估、沟通技巧方面受过专业培训。而药师受过系统的药学教育，可以为护师、医师提供合理用药建议，对护师进行药物保管与使用、药物不良反应监测等方面的教育，减少临床用药错误，增强患者依从性与自我管理能力（self-management），从而改善患者治疗效果。因此，将二者结合纳入干预团队是非常适合且必要的[14]。

借鉴国外研究的经验，实践中可以采用这些方法加强药护协作服务：（1）增加日常沟通。增加药剂科与护理部的交流，使双方了解彼此的行业规定与操作流程，便于在工作中互相体谅与帮助。（2）增加培训宣教。药师向护师进行合理、安全用药知识的宣教，针对不同药物制定详细的临床操作规程与注意事项，加强药物督查与管理；护师向药师提供相关医学知识、与患者沟通技巧、心理咨询方面的培训。（3）共同参与治疗方案制定与用药指导。将药师纳入临床治疗团队，与医师、护师协作共同参与患者治疗方案的制定，对患者的临床用药进行定期评估，并将评估结果与医师、护师及时讨论。或者由受过相关培训的护师参与到用药评估、指导与教育以及药物不良反应监测等工作中。此外，在研究中应向患者发放问卷或进行随访，使用终点指标作为药护协作服务的评价标准，确定协作服务对患者药物治疗效果的改善程度。

药师与护师共同合作为患者提供医疗服务不仅仅体现了“以患者为中心”的医疗理念，同时也是真正实现医、药、护共同协作，有效改善患者药物治疗效果与提高患者生命质量的有效办法。通过借鉴国外医疗服务的经验，并在此基础上结合国内医疗现状进行创新，找到适合的合作方法与模式将有力推动安全、合理、有效用药在国内的普及，减少用药相关问题，为更多人提供优质的医疗服务。

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