健脾化湿法治疗失眠的临床体会

张晓晖，张宝利

失眠，又称“不寐”、“目不瞑”，是临床常见病证之一，其表现有轻重之别，轻者入睡困难，或寐而不酣，或醒后难以复寐，重者彻夜不眠，严重影响了人们的身体健康及正常生活。

早在《黄帝内经》时期，就已对睡眠的生理机制以及失眠的病机有了深刻的阐述。《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤……卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”说明正常睡眠有赖于卫气循行有度，一旦机体因邪气所扰，导致营卫失度、阴阳失调而致目不得瞑。后世医家林佩琴概之以“不寐者，病在阳不交阴”（《类证治裁·不寐》）。

随着脏腑辨证体系的逐步建立，后世医家对失眠的论治亦有较大发展。营卫阴阳、心、肝、肾、脾胃、痰、瘀、火等诸方面均有涉及，临床治疗和用药也随病因病机的不同而有相应的变化。这其中调理脾胃法[1，2]在治疗失眠的大法中占有一席之位，但众多医家多从心脾血虚、痰热内扰、气滞中焦、胃阴不足等方面论述。张宝利主任医师从事中西医结合神经内科医疗、教学工作30余年，临床经验丰富，对于失眠一病诊治亦有较多收获。他认为，临床中尚可见到一组失眠患者以脾虚湿阻为其主要病机，应用健脾化湿法治疗后症状改善明显，现对其病机、辨治、用药规律作一总结。

1 脾虚湿盛导致失眠的病机

脾胃居于中焦，上连心肺，旁邻肝胆，下接肾命；脾为胃行其津液，升清降浊输布水谷之精微，为气血生化之源，同为“后天之本”。生理上脾主升，胃主降，脾胃为气机升降之枢纽，水火运行之通道。《血证论》言：“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上注于肺，其间运上下者脾也。”此言脾为水火上下运行之枢纽。《四圣心源》谓：“脾为己土，以太阴主升，胃为戊土，以阳明为降……中气者合济水火之机。”

从五行关系来看，脾（胃）与心和肝的关系较为密切，脾属土，心属火，肝属木，脾与心是母子相生的关系，脾与肝则是相克关系。心主血，主神明，肝藏血，主疏泄，二脏与人的精神意识活动关系最为密切，因而脾（胃）的病变最易影响心、肝两脏的功能活动，从而出现不寐。

如前所述，《内经》中“阳不交阴”为失眠之根本病机，后世有医家[3，4]认为其在临证上又当细分。其一，在阳之病。阳气太盛，或蕴为邪热，阴不制阳，阳气浮越于外而不眠；其二，在阴之病。阴液亏虚，不能敛阳，导致阳气浮于外，故而失眠（“老者之气血衰，……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”《灵枢·营卫生会》）；其三，外邪阻碍阴阳交通。即机体的湿痰瘀血等病理产物阻碍了“阴阳交通”的道路，阴阳不交则失眠。或为瘀血，或为水饮，或为六淫。“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴”（《灵枢·邪客》）。

因而，脾虚不能运化水湿，困阻脾阳，清气不升，浊阴不降，中枢转运失常，水火不得升降，交通受阻，因致心肾不交，神不安守；脾虚湿盛，有形之邪阻滞，卫气不得入于阴，而致失眠。

2 脾虚湿盛导致失眠的辨治及用药体会

病案一，患者，女性，57岁，平素进食量少，食后易胃脘胀闷、泛酸，曾行胃镜检查示：浅表性胃炎。近3个月因家中事务困扰出现失眠，入睡尚可，稍有动静即易醒，醒后再次入睡困难，烦躁异常，平素大便稀溏。舌质淡暗，苔白微腻，舌体胖大，脉沉。辨证为脾虚湿滞，心神不宁。治以健脾化湿安神，处方如下：苍白术各30 g，猪茯苓各30 g，砂蔻仁各6 g，泽泻15 g，清半夏10 g，夏枯草15 g，香附10 g，郁金10 g，炒枣仁30 g，远志10 g，珍珠母30 g，炙甘草6 g。患者服药3剂后即感睡眠较前好转，醒后可再次入睡，续服十剂，每晚可睡4 h～5 h。以此方酌加疏肝之品，并调理脾胃续服月余，患者性情急躁较前好转，纳食转佳，每晚睡眠时间恢复至此次病前。

病案二，患者，男性，69岁，失眠数年，入睡困难，睡后多梦易醒，有时彻夜难眠，夜尿频多，曾服用多种镇静催眠类药物，服药后可睡数小时，但易早醒。白日精神萎靡不振，纳食少，食后易腹胀，便溏，自觉腰以下畏寒、喜暖，舌质淡暗，苔白腻，舌体胖大，边有齿痕，脉沉弦。辨证为脾虚湿滞，肾阳不振。治以健脾化湿，补肾温阳，处方如下：苍白术各30 g，猪茯苓各30 g，砂蔻仁各6 g，泽泻15 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，当归20 g，桂枝10 g，生龙牡各30 g，炒枣仁30 g。水煎日服1剂，连服14剂，患者症状明显缓解，精神气色好转，以此方加减善后。

按：上述两例患者平素均有纳食不佳，食后易于胃脘胀闷，大便溏薄等脾虚不运之证。处方中所用白术、苍术、茯苓入中焦健脾化湿，泽泻、猪苓入下焦利水渗湿、通利水道，砂仁、蔻仁芳香醒脾，诸药共用以健脾行气化湿，中焦脾胃气机得以运化。上述两例患者虽均以脾虚湿阻为其主要病机，而病案一患者尚有肝郁之象，心神被扰，酌加疏肝之品，并选用“半夏、夏枯草”药对，此药对取“半夏得阴而生，夏枯草得阳而长”之意[5]。近代名医施今墨先生喜用此药对以调整阴阳治疗不寐。病案二患者脾阳不振累及肾阳，遂加用仙茅、仙灵脾等药以温振肾阳。两个病案恰恰印证了前所述及“脾胃为气机升降之枢纽，水火运行之通道”。如《四圣心源》所论：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温上清者，以中气之善运也”。

张宝利主任医师认为，此类失眠患者平素多有纳食不香、大便溏薄等症状，舌质多为淡暗，舌体偏于胖大，舌苔多为白苔或白腻苔，脉象以沉弦脉为主，以此症状、舌脉辨证为脾虚湿滞，应用上述健脾化湿之药并加用安神之品，均可见效；若有畏寒肢冷、精神困顿萎靡者，则须考虑脾阳不振，累及肾阳，酌加补肾之品，仙茅、仙灵脾二药具有温肾阳、祛风除湿之效，常选之。如若患者舌苔偏于黄腻，尚有口干苦、性情急躁、便干等症，则非此方证之适应证，可选用黄连温胆汤加减。另外尚应指出，此类患者平素多有脾虚不能运化水谷，故善后调理脾胃不宜应用药量过大，仍应须辨证施治，以恢复脾胃气机升降为大法。

[1] 章波，卢建新，高荣林.调理脾胃法治疗失眠的源流探讨[J].中华中医药杂志，2011，26（6）：1282－1285.

[2] 卢世秀，苏凤哲.路志正从脾胃论治失眠[J].北京中医药，2011，30（1）：15－16.

[3] 刁丽梅，刘泰.从《黄帝内经》理论浅析失眠的病因病机及治疗原则[J].浙江中医杂志，2008，43（2）：73－74.

[4] 禄颖.通调营卫论治失眠及用药规律分析[J].辽宁中医杂志，2010，37（10）：1925－1927.

[5] 王康锋，张洪斌，张立娟.半夏、夏枯草合用治疗失眠的理论探讨及临床应用[J].中医药学刊，24（3）：484－485.