脑卒中患者吸入性肺炎研究进展

马 洁，张云云

吸入性肺炎是脑卒中的常见并发症，也是脑卒中患者病情加重及死亡的原因之一。据统计脑卒中患者并发肺部感染率为5.6%～14.0%，15%～25%脑卒中患者死于肺部感染，肺部感染以吸入性肺炎为主［1-3］。因此，积极预防吸入性肺炎对提高脑卒中患者的生存质量及降低死亡率有重要意义。本文就脑卒中患者发生吸入性肺炎的常见原因、诊断和预防作一综述。

1 脑卒中患者发生吸入性肺炎的常见原因

1.1 脑卒中 脑卒中患者易出现吞咽困难、意识障碍，认知障碍，这些因素易导致误吸而发生吸入性肺炎。吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见症状，也是导致吸入性肺炎的重要原因。有报道显示［4］临床上多达70%的卒中患者存在吞咽困难，王霞等［5］对132例急性脑卒中患者进行早期标准吞咽功能评估，发现其发生率高达52%。Katzan等［6］调查发现脑卒中后吞咽困难发生率可高达64%～78%。脑卒中患者发生吞咽困难的主要原因为脑卒中后双侧皮质脑干束损害导致假性球麻痹、或者脑干（延髓）梗死，导致真性球麻痹，致吞咽困难、饮水呛咳造成误吸而发生吸入性肺炎。

意识障碍常见于脑干（桥脑中部以上）、丘脑、大脑半球大面积梗死或出血的脑卒中患者，提示中枢神经系统严重受损，患者吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，呼吸道清除或防御功能减弱，口鼻腔分泌物不能及时咳出导致误吸而发生吸入性肺炎。

认知障碍也是脑卒中常见症状之一，大面积、多发性、额颞叶等关键部位的梗死或出血，常有认知障碍，严重者有痴呆。认知障碍尤其痴呆患者，对进食的时机、量、性状、速度缺乏正确的判断，又反应迟钝，吞咽发射减弱，易出现误吸而发生吸入性肺炎［7］。

1.2 脑卒中患者一般状态 高龄是脑卒中的危险因素，脑卒中患者的平均发病年龄为67.37岁［8］，而年龄和卒中后肺炎相关，Kown等［9］研究发现65岁以上的脑卒中患者发生肺炎的比率随年龄增加，年龄每增大1岁，肺炎发生率增高2%。高血压、糖尿病、心脏病、吸烟是脑卒中的常见危险因素，脑卒中患者高血压伴发率达81.1%、糖尿病为54.4%、高血脂为68.4%、小于50岁脑卒中患者吸烟约占63.9%［10］。研究发现高血压、糖尿病、吸烟、防御功能、肺部基础病变、低蛋白血症等因素与脑卒中患者吸入性肺炎密切相关［11］。由于脑卒中患者年龄大，基础疾病较多，机体免疫力下降，易并发吸入性肺炎。老年人因退行性变化，牙齿间隙变大，易引起食物嵌塞，口腔、咽部分泌物中存留大量致病菌，易随误吸导致吸入性肺炎［12］。

1.3 护理相关因素 包括饮食的选择、体位、鼻饲、吸痰等与吸入性肺炎的发病有十分密切的关系。脑卒中患者的吞咽障碍表现为吞咽液体比固体食物更困难、饮水呛咳，因而，饮食选择应避免稀薄以减少误吸。而体位不当也是造成老年人吸入性肺炎的原因之一，平卧位加上老年患者食管下端括约肌屏障作用减弱，食物容易反流发生吸入性肺炎。对于吞咽困难的脑卒中患者，鼻饲是提供营养，减少患者误吸的重要措施，但鼻饲护理不当，包括：一次鼻饲量过多、速度过快、胃管置入深度不够、移位，也可导致食物反流造成吸入性肺炎。吸痰是减少反流和减轻误吸的必要手段，但吸痰方法不当亦可导致误吸引起或加重吸入性肺炎［13］。

家属对脑卒中、吸入性肺炎的认识不足，如盲目认为自己进食比鼻饲好，稍能进食就排斥鼻饲，进食的量以为越少越不易呛咳，进食越稀薄越易下咽等，也是造成患者误吸而发生吸入性肺炎的原因［13］。脑卒中患者神经肌肉损伤、自主神经功能紊乱、食管下括约肌、胃平滑肌收缩无力、活动不协调等均可增加发生食物反流的机会［14］。

1.4 药物因素 脱水剂可造成支气管分泌物黏稠，使其排出困难；镇静药能够抑制呼吸和呼吸道保护性反射；糖皮质激素可抑制免疫功能，导致二重感染；广谱抗菌药物的应用可改变患者机体的正常菌群结构，导致气道细菌定植，耐药菌株出现；这些因素可使吸入性肺炎的发生率上升［15］。

2 脑卒中患者吸入性肺炎诊断

临床诊断标准：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征和（或）湿啰音；④外周白细胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。同时排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等［16］。

脑卒中吸入性肺炎病原学诊断发现以革兰阴性细菌为主。吸入性肺炎患者痰细菌培养结果显示：革兰阴性杆菌占54.2%：依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌；革兰阳性球菌占23.2%：依次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及肠球菌属；假丝酵母菌占22.6%［17］。卒中后吸入性肺炎患者检测结果以革兰阴性杆菌为主，占65.2%；革兰阳性球菌19.6%；真菌15.2%；混合感染40.2%；其中革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌属多见，且耐药率较高［18］。

3 脑卒中患者吸入性肺炎的预防

早期采取措施预防吸入性肺炎的意义较发生后治疗大，早期干预不但可以预防吸入性肺炎发生，还可以提高脑卒中患者生存质量，缩短患者住院时间，降低医疗费用。

3.1 早期评估患者吞咽功能、意识障碍、认知功能 进行意识障碍和认知功能评定是所有的脑卒中患者入院后必需的检测。意识障碍可采用GCS、ICS和APACHEⅡ临床评分量表［19］，认知功能可选用MMSE，通过早期评估可明晰患者的意识状态和认知功能，有意识障碍或重度痴呆患者予以鼻饲、或根据病情予以胃肠外营养支持，其他患者进行吞咽功能的评估。评估吞咽功能的方法有洼田饮水试验，其简便易行，故临床常用；吞咽试验联合脉冲氧饱和度监测能有效评估患者是否存在吞咽障碍，准确率高达95%，而且发现隐性误吸的概率比单纯饮水试验更高［20-22］。B超可检测脑卒中后吞咽困难患者舌运动，对人体安全，短时间内能反复检查，能在床边进行［23］。吞咽功能评估可以早期发现误吸，尽早采取对策，减少了吸入性肺炎的发生。

3.2 适宜的饮食护理和进食体位 适宜的饮食护理和良好进食体位可以减少误吸而减少吸入性肺炎的发生［24］。脑卒中患者的食物形态根据其吞咽障碍程度选择，原则是先易后难。先选择密度均匀、有适当黏性又不易松散变形、不易在黏膜上残留的食物，然后过渡到糊状，当吞咽功能有明显改善时改为碎状食物，最后普食和液状食物。食具应选择薄而小的勺子，从健侧喂食，尽量放在舌根处，使患者容易吞咽。一次进食量先少量（3 mL～4mL），然后酌情增量。进食体位视病情而定，能坐起的患者取躯干垂直头稍向前20°、身体也可倾向健侧30°，这样，体位可达到最大气道保护，防止误咽；卧床患者一般床头抬高30°仰卧头前屈，偏瘫侧肩部用软枕垫起，家属于患者健侧喂食，可以减少食物向鼻腔逆流和误吸，进食结束后应抬高床头30°～45°保持30min防止食物返流［25］。胃食管反流发生误吸时极易导致吸入性肺炎，因此在观察护理中要有高度的预见性。应当密切观察脑卒中患者的意识、吞咽、咳嗽、咳痰情况以及胃食管反流的自觉症状，如胃灼热、反酸、胸骨后烧灼、咽部不适等，保持呼吸道通畅，防止唾液、痰液等分泌物误吸［26］。

3.3 正确鼻饲 鼻饲前要回抽胃液，确保鼻饲管在胃内；痰多、或行气管插管或气管切开的病人，在鼻饲前给予翻身拍背、吸痰。鼻饲时，抬高床头30°～45°或半卧位；一次鼻饲量不超过300mL；若鼻饲时发生误吸，应立即停止鼻饲，右侧卧位，吸出气管内吸入物。鼻饲后，保持半卧位30min，鼻饲后30min内避免深部吸痰引起剧烈咳嗽而致食物反流、误吸。更换鼻胃管时应将管口折住，迅速拔出，以免胃管内残留食物误入气管［27］。3.4 加强口腔护理、促排痰 口腔护理能减少病原微生物在口咽部的寄生数量，有助于提高咳嗽反射敏感性，同时提高口咽部感觉神经对刺激的敏感性和咳嗽中枢的敏感性，减少吸入性肺炎的发生［28］。促排痰可以减少吸入性肺炎的发生［29］，体位引流如侧卧位、翻身、拍背可以促进排痰；痰量较多又不易体位引流者可借助负压吸引排痰；痰液过多有阻塞气道导致窒息可能时，予气管切开、气道湿化和吸痰，以利痰液排出。

3.5 吞咽困难的治疗

3.5.1 吞咽的康复训练 改善吞咽功能的训练方法包括：咽部冷刺激与空吞咽、模拟空吞咽训练、屏气-发声运动、颊肌的训练、触觉-味觉刺激、刺激舌的运动、咳嗽训练等［30，31］。杨素红［25］对脑卒中伴吞咽障碍患者进行摄食前及摄食训练，发现可改善脑卒中患者的吞咽功能，提高生存质量。郭英俊等［32］每日对脑卒中吞咽困难者摄食-吞咽障碍的各个部位进行训练，并适当选择食物、餐具及一口量，发现可防止误吸。刘丽芳等［33］对轻、中、重度脑卒中伴吞咽困难患者予不同的康复护理训练，减少了吸入性肺炎的发生。

3.5.2 吞咽困难的物理治疗 Claire等［34］认为神经肌肉电刺激是治疗脑卒中后吞咽困难的有效方法，这种方法将电极作用于头颈部肌肉群，通过电极产生的脉冲刺激萎缩或轻偏瘫的肌肉组织而达到治疗效果。超声波治疗产生作用的基础是其温热、机械及理化等效应，超声波由声能转变为热能，局部脑组织的温度升高，改善血液循环及脑细胞营养状态。李华洋［35］研究发现其疗效优于单纯的康复训练，能促进吞咽功能恢复，减少吸入性肺炎发病率。导尿管球囊扩张术对由于脑卒中、脑外伤、脑肿瘤引起的神经源性环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍疗效显著，该治疗方法方便、无创、易操作，且无明显不良反应［36］。高压氧疗法可改善微循环［37］，保护病灶缺血半暗带内神经细胞，促进神经细胞的功能恢复，同时降低吸入性肺炎发病率。

3.5.3 吞咽困难的中医治疗 吞咽困难的中医治疗以针灸最多见。王宝玉等［38］研究表明低频电针配合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难，能有效恢复患者的吞咽功能，明显降低吸入性肺炎的发生率。郭翔等［39］采用悬灸颈、头部热敏腧穴治疗脑卒中后吞咽障碍患者，结果发现治疗组评估吞咽困难评价量表评分优于对照组，减少了吸入性肺炎的发生。舌下针傍针刺法、自然生物电推拿配合常规吞咽功能训练治疗能安全有效地改善吞咽功能，降低吸入性肺炎发生率［40，41］。

3.6 治疗原发病、营养支持、合理用药 对于老年脑卒中患者，保证每日所需热卡及所需营养，通过鼻饲改善电解质紊乱、营养状况、避免慢性消耗及误吸，保护心、肾、肝脏等重要脏器功能，减少感染几率［42］。对于脑卒中患者，应严格按临床用药指征合理用药，慎用镇咳、脱水剂。在未获取细菌药敏试验结果前，可采取经验治疗，采用广谱抗生素，待培养加药敏试验结果出来后再相应调整用药。

3.7 医护合作式健康教育 健康教育内容包括入院宣教、基础吞咽功能训练、体位、喂食注意事项、食物选择、咽部滞留物的去除方法、出院宣教等。医、护、患共同参与，相互协作，增进沟通，可使医、护、患的关系更进一步融洽，打消患者的顾虑，使其主动配合治疗及护理，从而降低吸入性肺炎的发生率，患者满意度得到提高［43］。

4 结 语

卒中后肺炎的发生率较高，脑卒中的诊断、治疗及护理各环节处理不当均可增加其发生率，临床常将重点放在脑卒中及基础疾病的治疗，容易忽略脑卒中后吸入性肺炎这一隐患，导致患者死亡率及医疗费用的增加。目前已有一些关于脑卒中后吸入性肺炎的文章发表，但所述相关因素及预防策略大多不够全面，且以具体护理方法为主。本文从脑卒中、老年因素及护理等方面全面叙述了卒中后吸入性肺炎的相关因素、诊断及预防措施，旨在提示医务工作者积极控制吸入性肺炎相关因素，以降低脑卒中患者吸入性肺炎的发生率及脑卒中死亡率。

［1］ 龚杏月.脑卒中患者院内下呼吸道感染406例分析［J］.山东医药，2003，43（31）：38-39.

［2］ 杨云梅.老年吸入性肺炎的诊断与处理［J］.中华危重症医学杂志，2010，3（3）：150-158.

［3］ 许旺，陈丽君，黄晓波，等.老年吸入性肺炎的相关危险因素分析［J］.宁夏医学杂志，2009，31（12）：1135-1136.

［4］ Power ML，Hamdy S，Singh S，et al.Deglutitive laryngeal closure in stroke patients［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78：141-146.

［5］ 王霞，梁卓燕，杨瑞萍.脑卒中合并吞咽困难的早期评估及治疗［J］.武警医学，2008，19（5）：436-438.

［6］ Katzan IL，Cebu l RD，Husak SH，et al.The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke［J］.Neurology，2008，60（4）：620-625.

［7］ 董素琴.脑卒中吞咽困难致误吸的原因及预防［J］.全科护理，2009，7（10）：2685-2686.

［8］ 裴少芳，金兴中，刘毅.脑卒中发病年龄变化趋势及青年患者的危险因素分析［J］.神经疾病及精神卫生，2010，10（3）：263-265.

［9］ Kown HM，Jeong SW，Lee SH，et al.The pneumonia score：A simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke［J］.Am J Infect Contral，2006，34（2）：64-68.

［10］ 谢淑萍，赵立杰.脑卒中的危险因素和发病年龄等相关因素分析［J］.首都医科大学学报，2000，21（3）：217-220.

［11］ 唐红宇，杨期东，张智博，等.脑卒中患者血浆白细胞介素13水平的动态变化［J］.中华神经科杂志，2002，35：151-153.

［12］ 张秀果，田悦平，曹奎粉，等.脑卒中患者吸入性肺炎危险因素分析及预防［J］.现代中西医结合杂志，2010，9（26）：3374-3375.

［13］ 张迎伟.脑卒中患者鼻饲体位与吸入性肺炎关系的探讨［J］.护理与康复，2007，5（5）：344.

［14］ 魏向东.急性脑血管病与植物神经功能障碍［J］.临床，1996，3（3）：149.

［15］ 卓安民.脑卒中急性期病人下呼吸道医院感染临床分析［J］.感染杂志，2005，1：77-78.

［16］ American Thoracic Society：Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171：388-416.

［17］ 郑洪，陈佳宁，禹玺，等.老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，8（3）：372-375.

［18］ 戴莉莉.张舯.金烨.老年卒中相关性肺炎患者病原学分析［J］.临床肺科杂志，2011，16（7）：1040-1041.

［19］ 马永盛，陈亮，衣兰凯.GCS和ICS及APACHEⅡ三种临床评分对昏迷患者的预后评估［J］.中国全科医学，2008，11（19）：1761-1765.

［20］ Lim SH，Lieu PK，Phua SY，et al.Accuracy of bedside clinical methods compared with fiber optic endoscopic examination of swallowing（FEES）in determining the risk of aspiration in acute stroke patients［J］.Dysphagia，2001，16（1）：1-6.

［21］ Chong MS，Lieu PK，Sitoh YY，et al.Bedside clinical methods useful as screening test for aspiration in elderly patients with recent and previous strokes［J］.Ann Acad Med Singapore，2003，32（6）：790-794.

［22］ 贾海燕.脑卒中吞咽功能障碍的评估和治疗进展［J］.国外医学：神经病学神经外科分册，2002，29（2）：119-121.

［23］ 苏义基，周璐瑶，丁建新，等.B型超声检测脑卒中后吞咽障碍患者舌运动的临床研究［J］.医学信息，2011，24（7）：32-34.

［24］ 李来有，李欣.史欣.脑卒中相关性肺炎的原因分析及护理干预［J］.护理实践与研究，2010，7（23）：124-125.

［25］ 杨素红.32例脑卒中患者吞咽障碍的早期护理干预体会［J］.中国实用医药，2010，5（6）：199-200.

［26］ 颜国慧，桑宝珍.脑卒中后胃食管反流预见性护理的应用分析［J］.护理研究，2010，24（3）：609-610.

［27］ 黎华.56例脑卒中病人行肠内营养支持治疗的并发症护理［J］.全科护理，2010，8（4）：867-868.

［28］ 程建群.老年脑卒中患者预防吸入性肺炎的护理［J］.护理实践与研究，2010，7（13）：32-33.

［29］ 徐娟.86例急性脑卒中并吸入性肺炎患者的诊疗体会［J］.内科，2009，4（2）：208-209.

［30］ 金玲.急性脑卒中致吞咽障碍的早期康复护理［J］.基层医学论坛，2009，13（1）：42-43.

［31］ 刘军.急性脑卒中摄食-吞咽障碍的早期康复护理［J］.中国民康医学，2010，22（9）：1187-1188.

［32］ 郭英俊，王玲勉.急性脑卒中患者吞咽困难的早期护理干预［J］.山西医药杂志，2010，39（12）：1258-1259.

［33］ 刘丽芳，王丽芳，张重梅，等.急性脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理［J］.河北医药，2011，33（4）：631-632.

［34］ Claire L，David B.Dysphagia in Stroke：A New Solution［J］.Stroke Research Treatment，2010，57（4）：1-6.

［35］ 李华洋.超声波治疗脑梗塞假性球麻痹吞咽困难效果观察［J］.牡丹江医学院学报，2010，31（3）：56-57.

［36］ 范文可，吴毅，路微波.导尿管球囊扩张术治疗神经源性环咽肌失弛缓症的临床研究［J］.中国康复医学杂志，2011，26（5）：415-418.

［37］ 邵金花，赵爱娟，郭丽曼.高压氧联合低频脉冲电刺激对脑梗死假性球麻痹吞咽困难的疗效观察［J］.中国康复理论与实践，2010，16（6）：591-592.

［38］ 王宝玉，成惠娣.低频电针配合康复训练对脑卒中后吞咽障碍的临床研究 ［J］.中华中医药学刊，2010，28（10）：2224-2225.

［39］ 郭翔，费桂珍，洪邵华.热敏灸治疗脑卒中后吞咽障碍22例［J］.江西中医药，2011，42（337）：61-62.

［40］ 孙燕，曹铁民.舌下针傍针刺治疗假性球麻痹96例［J］.四川中医，2009，27（9）：106.

［41］ 刘红玲.自然生物电推拿法治疗脑卒中后吞咽障碍43例疗效观察［J］.内科，2010，5（5）：486-487.

［42］ 徐娟.86例急性脑卒中并吸入性肺炎患者的诊疗体会［M］.内科，2009，4（2）：208-209.

［43］ 张秀果，田悦平，曹奎粉.医护合作对脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率的影响［J］.中国全科医学，2010，13（11）：3792-3793.