心悸（室性心律失常）中医证候研究进展1）

杜雪翠，李运伦，杨传华

心悸包括惊悸、怔忡，是人群中广泛分布的心系疾病，也是多种疾病中的常见症状。通过心悸发作时心律失常检出率发现，室性心律失常所致的心悸显著高于房性心律失常［1］。因此，该病祖国医学多根据“心悸”进行辨证论治。室性心律失常是心律失常的一个重要亚型，有研究表明［2］，心脏病猝死的幸存者中，Holter提示100%有室性早搏，70%～80%有频发的室性早搏或非持续性室性心动过速。其有自身独特的发病基础、病理机制和辨治规律。辨证论治是中医理论体系的精髓，而证候是辨证论治的核心。近年来，该病证候研究逐渐引起人们重视，现将相关研究成果综述如下。

1 辨证分型

证候是患者机体的异常征象，证是对证候本质的病理抽象与概括的产物，目前心悸（室性心律失常）的辨证分型尚未统一，如董波等［3］认为阴阳失调是室性心律失常的基本病因，病机根本在于阴虚火旺。张伯臾［4］在其主编的《中医内科学》中将相关心律失常分为心阳不振型、心血不足型、心虚胆怯型、水饮凌心型、阴虚火旺型、瘀血阻络型。

心悸（室性心律失常）基本上是各医家结合个人临床经验进行辨证分型或单一证型论治，缺乏一套比较规范的症状和证候诊断标准，为解决这种现状，医家多以“病证结合”为切入点，将中医辨证与西医辨病相结合，从不同的角度分析。证素辨证是基于中医原创思维和传统辨证方法提出的新辨证体系，具有较强的针对性和可操作性，将其应用于室性心律失常的证候分析，可使病位、病性、病势更明了以深化对室性心律失常证候辨证的标准化研究。如姜瑞雪等［5，6］将1994年—2005年本科教材、中医专著中有关中医药治疗心悸的56篇文献进行分析，将59种复合证型进行拆分，提取相关病位、病性证素，并根据其出现频次高低，将临床证型主要归纳为心气虚、心阴虚、心阳虚、心气滞血瘀、痰阻心脉、心火炽盛、心血虚、水气凌心等8种类型。后又将1 126例心悸患者的临床症状、体征进行频次统计，然后依据中医证素的计量诊断方法进行证素辨证，运用频次统计法对证素辨证的结果进行统计。研究发现，导致心悸的病变，以虚为主，虚实交错为患。此外，由于单有证素分析，不能反映证的全部，在单因素分析研究的基础上，为进一步完善辨证信息，结合现代科学手段，又引入“多因素分析辨证”，如吴峻豪［7］将快速型心律失常患者的血压（收缩压、脉压）、血脂、心肌酶谱水平、凝血水平、血尿酸水平等微观指标以及心悸、胸闷、胸痛、乏力、头晕、气促、气短、惊慌感、失眠、苔腻、脉弦、脉滑、脉促、脉涩、脉缓中具有统计学意义的指标同时纳入进行多因素Logistic回归分析，得出心脾不足、湿停阻脉、心气衰微、血脉瘀阻、瘀而化热型心律失常各自独立影响的辨证因素，从而提出规范的辨证依据，以对各证型心律失常进行正确、科学的诊断和证明。

2 证候演变及分布规律

室性心律失常病因病机十分复杂，随着病情的动态发展致证候分布繁杂多变，立足室性心律失常发生发展过程，从中医辨证角度，采用现代技术研究探讨室性心律失常证候分布，以求真正深入揭示其证候实质。李鸥等［8］在对冠心病住院患者中医证候分布特点进行横断面调查时，搜集心律失常患者340例，经中医临床信息采集系统分析以及筛选，其中心律失常患者阳虚、痰热比例较高。岑永庄等［9］采用临床流行病学调查方法和频度分析方法研究冠心病心律失常的中医分型情况时发现，室性早搏以心脉瘀阻和痰浊内阻型为多见，以气阴两虚和心脉瘀阻型最多，传导阻滞则以心阳虚为最多。尹克春等［10］采用回顾性临床研究方法，根据相关标准制定临床观察表，探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病室性心律失常临床特点的中医证候分布规律，发现中医辨证分型从多至少排列如下：痰浊阻滞（32.5%）＞血瘀气滞（27.4%）＞心脾两虚（13.4%）＞肝肾亏虚（11.6%）＞水饮凌心（8.2%）＞心阳不振（6.8%）。而室性快速型心律失常阴虚痰热证＞痰热扰心证＞心血瘀阻证［11］，无疑是为室性心律失常的中医临床辨证治疗提供了参考依据。

3 辨证指标探究

3.1 四诊信息 中医证候研究证候标准的规范化、客观化，首先应考虑建立证候的症状体征辨别体系。临床四诊信息的量化研究中医证候研究中具有重要的价值。中医传统诊断具有一定的模糊性。而采用现代统计学方法计量诊断可提高诊断的客观化、准确度。崔爽［12］通过四诊资料规范化采集，证候积分等方法，借助数据挖掘技术，发现心律失常常见的前20位症状体征是：心悸、气短、神疲、倦怠乏力、脉虚、头晕、胸闷、脉数、活动／劳累病重、舌淡、失眠、面白少华、苔白、口咽干燥、舌红、心烦、纳少、脉细、苔薄、自汗，并通过聚类分析，总结出7类症候群，为临床准确辨证和治疗提供客观依据。此外，借鉴历来经验，如专家调查法，可增加其中医证候研究的准确性、规范性，完善其证候客观化信息［13］。现代化辨证自20世纪80年代起逐步引入“临床流行病学”方法，用配对病例对照法收集症状资料，再用判别分析法对证候进行标准化定量诊断（定量辨证），力求进行半定量化、定量化、客观化和标准化诊断研究的各种探索［14］。

此外，在全国范围内开展多中心、大样本的流行病学研究，经过严格的数理统计分析，立足于四诊资料及客观指标，运用多学科交叉知识、多途径相结合的方法，对室性心律失常的证候分布规律、证候的标准、证候的时相性、证候的本质开展深入研究，从而制定出证候的标准化规范，建立具有相对意义的关于中医证候的宏观指标，是其室性心律失常诊疗接轨现代科技的必由之路。

3.2 常用微观指标

3.2.1 心电图及动态心电图 为探讨室性心律失常的心电图诊断与中医辨证分型间的相互关系，临床上相当一部分学者以心电图作为客观指标，结合中医的辨证方法，对室性心律失常患者进行观察研究，探索其内在联系和规律。如陈伯钧等［15］将190例中医辨证分型后的冠心病患者经心电图或动态心电图检出各种类型心律失常，发现各型心律失常发生率无明显差异，但气阴两虚和心肾阴虚型以发生室性心律失常为主。另外，通过研究心电图或动态心电图变化规律，来探析其辨证价值。耿黎明等［16］在探讨胸痹心痛患者QT离散度（QTd）与中医证型的关系时，分析具有完整心电图和冠脉造影检查的132例胸痹心痛患者资料时发现，心血瘀阻型、痰浊内阻证患者的QTd、Q-T间期离散度（QTcd）显著延长，易发生心律失常。刘静等［17］将267例室性心律失常病人进行中医证型分类，观察中医证型与动态心电图、心率变异性（HRV）的相关性，发现HRV时域指标的水平与中医证型具有相关性，可反映病情的严重程度。而室性心律失常的中医证型主要为气阴两虚，其次为痰瘀互结，阴阳两虚病情最为严重，气滞血瘀最轻。

3.2.2 血液流变学的相关性 目前认为血液流变特性的改变是促发室性心律失常的重要机制之一。慈书平等［18］对性别、年龄、基础疾病相匹配住院患者进行血液流变学测定，每组各30例，血液流变学正常者为对照组（A组），异常（增高）患者为研究组（B组），检查常规12导联心电图、动态心电图。结果B组异位心搏数、室上性早搏、室性早搏（PVS）、ST-T缺血性改变均较对照组增高（P＜0.05或P＜0.01），并且部分指标与心律失常呈显著正相关（P＜0.05或P＜0.01）。提示血液流变学异常参与心律失常的发生和发展，发展机制可能与血流滞缓、动脉硬化、心肌缺血缺氧、代谢紊乱、微循环灌注不足有关。刘得山等［19］将32例室性期前收缩患者分为单纯室性早搏组和伴冠心病组，辨证分为气阴两虚、气虚、气虚夹瘀三型，检测其血液流变学指标，并与30名正常对照组进行比较，结果发现气阴两虚型室性期前收缩的血浆黏度（ηp）、血沉（ESR）、纤维蛋白原（Fib），气虚型的ηp、Fib，气虚夹瘀型的全血低切黏度（ηb）、ηp、ESR、Fib均明显高于对照组（P＜0.05或P＜0.001）；气虚夹瘀型的ηb、ηp显著高于气虚型（P＜0.05或P＜0.01），ηp亦显著高于气阴两虚型（P＜0.01），即室性期前收缩患者的血液流变学变化与其中医辨证分型密切相关，有一定的规律性。

3.2.3 冠脉病变的相关性 室性心律失常的中医证型与冠脉病变有一定的相关性，目前检测冠脉病变最主要的指标是冠脉造影，林敏婷［20］通过对83例经冠状动脉造影确诊为冠心病的室性心律失常患者的中医证候分布状况得出：心脾两虚型平均病变支数为2支，肝肾阴虚型平均病变支数为2.60支，水饮凌心型平均病变支数为1支；血疲气滞型平均病变血管为2.33支；痰浊阻滞平均病变血管为2.03支。虚证以三支血管病变为主，实证以双支血管病变为主。考虑与三支病变患者心功能明显下降，组织供血不足，临床表现出气短乏力、眩晕等本虚不足的症状有关。目前冠状动脉造影（CAG）被认为是诊断冠心病的“金标准”。将其应用于室性心律失常的研究，有助于阐明冠心病室性心律失常中医辨证的实质，为其中医辨证客观化提供有益探索。

3.2.4 其他 室性心律失常的部分中医证型与血压、血脂、凝血功能、心肌酶及血尿酸等单个指标间有一定的关系。李晓芳［21］从整体入手，通过Pearson相关分析研究心律失常中医证候与所入选指标间的相关关系。发现年龄、脉压、血尿酸、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白（apoB）、凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、Fib、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及高血压病史这13项入选指标与中医证候的不同有总体相关。并与中医各证候进行多项多元Logistic回归分析，结果表明，APTT、FIB、CK-MB、apoB对诊断心阳不振型有重要意义；APTT、Fib、脉压对诊断气阴两虚型有重要意义；LDL-C、CK-MB、apoB对诊断痰火扰心型有重要意义；LDL-C、INR、Fib、CK-MB、apoB、PT、APTT对诊断心血瘀阻型有重要意义。

4 问题与展望

目前有关心悸与室性心律失常的中医证候研究均取得了诸多成果，但同时也存在一些问题与欠缺。最突出表现在于临床缺乏统一的辨证分型标准和证候诊断“金标准”以及相关连系度研究欠缺。由于辨证诊断标准不明确，导致研究结论可信度和可重复性不高，相关研究的可比性差，难以进行深层次的分析，严重制约了研究成果的推广和相互交流，阻碍了该病证的进一步深入研究。建议在加强病证结合、宏观微观结合的基础上，开展大范围、多中心、大样本临床研究，加强心悸与室性心律失常间的病证联系，通过心悸（室性心律失常）客观化指标的临床验证，并有效地组合各类有效指标，分别针对心悸（室性心律失常）建立一套比较规范的症状和证候诊断标准，以期使中医的症状和证候诊断标准达到一定程度上的统一，使其各种临床或实验研究结果具有有效性、科学性，从而提高中医学科研领域的效率，加强中医病证结合的研究。

［1］ 刘静，马莉，张雪.动态心电图及心率变异对心悸的病因诊断分析［J］.中国临床医生，2010，38（12）：27-28.

［2］ 曹林生，冯义柏，曾秋堂.临床心内科讲座［M］.北京：人民卫生出版社，1999：346-352.

［3］ 董波，宋婷婷.稳律汤治疗室性心律失常阴虚火旺证的临床研究［J］.实用中医内科杂志，2009，23（12）：12-13.

［4］ 张伯臾.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，1988：100-105.

［5］ 姜瑞雪，朱文锋，马作峰.心悸辨证分型及证素分布的文献研究［J］.中华中医药学刊，2008，26（1）：184-186.

［6］ 姜瑞雪，马作峰，牛国英，等.基于流行病学调查的心悸证素特征研究［J］.中华中医药学刊，2010，28（6）：1258-120.

［7］ 吴峻豪.心律失常的中医辨证研究［D］.广州：广州中医药大学，2011.

［8］ 李鸥，徐浩，高铸烨，等.1072例冠心病住院患者中医证候分布特点的多中心横断面研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（4）：385-386.

［9］ 岑永庄，黎学松.冠心病常见心律失常与中医辨证分型关系的临床研究［J］.新中医，1998，30（8）：34；51.

［10］ 尹克春，林敏婷，刘淑娟，等.冠心病室性心律失常的中医证候分布规律临床观察［J］.辽宁中医杂志，2008，35（4）：536-538.

［11］ 缪灿铭，安辉，林凯旋，等.快速型心律失常中医证型的分布特点［J］.亚太传统医药，2010，6（10）：48-49.

［12］ 崔爽.心悸中医辨证分型的聚类研究［J］.中外健康文摘，2009，8（16）：201-202.

［13］ 张凡帆，庞鹤，高颖.基于德尔菲法对下肢动脉硬化闭塞症辨证依据重要性评估探讨［J］.中华中医药杂志，2012，27（4）：1144-1147.

［14］ 由松.中医症状及证候的量化方法探讨［J］.北京中医药大学学报，2002，25（2）：13-15.

［15］ 陈伯钧，张文清，张敏州.冠心病中医分型与心律失常及心功能关系分析［J］.现代中西医结合杂志，2000，9（19）：1857-1858.

［16］ 耿黎明，杨振伟.胸痹心痛患者QT离散度与中医证型的对比研究［J］.光明中医，2009（6）：1059-1060.

［17］ 刘静，马莉，王师菡，等.室性心律失常中医证候与HRV相关性研究［J］.中华中医药学刊，2011，29（3）：595-597.

［18］ 慈书平，张启高.血液流变学异常与心律失常关系［J］.实用心电学杂志，2002，11（5）：346-347.

［19］ 刘德山，张继东，童建兵，等.室性期前收缩患者的血液流变学变化［J］.上海中医药杂志，2005，39（7）：8-9.

［20］ 林敏婷.冠心病室性心律失常的中医证候分布研究［D］.广州：广州中医药大学，2007.

［21］ 李晓芳.冠心病心律失常中医证候客观化的初步研究［D］.广州：广州中医药大学，2006.