急性ST段抬高性心肌梗死心肺复苏术后溶栓疗效与安全性分析

胡艾芳

心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是针对心脏骤停（cardiac arrest，CA）的抢救措施［1］。据报道院外心脏骤停的发生者有86%的患者接受了CPR，17%～49%［2］的患者恢复了自主循环，在CPR后存活的患者中，80%都经历了不同时间的昏迷，其中40%的患者进入了持续植物状态，而后者80%的患者［3］在1年内死亡。因此，探讨如何进一步提高心脏骤停患者CPR成功后的生存率是迫在眉睫的任务。近年来，随着对心脏骤停病因学和复苏过程中病理生理学的进一步认识，溶栓疗法逐渐引起人们的重视。CPR后行溶栓治疗的益处与溶栓治疗带来的风险问题，一直是人们争论的焦点。现将我院2005年—2012年CPR后急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者溶栓情况进行分析，进一步探讨其疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2005年1月—2012年3月在我院经CPR成功救治的STEMI伴心脏骤停的患者68例，根据是否进行溶栓治疗将68例患者分为两组。溶栓组30例，男24例，女6例；年龄38岁～75岁，平均63.5岁；梗死部位：广泛前壁12例，前间壁5例，下壁4例，下壁加正后壁3例，下壁加正后壁、右室6例；平均心肺复苏时间为（11.0±3.8）min。对照组38例，男30例，女8例；年龄39岁～75岁，平均62.5岁；梗死部位：广泛前壁15例，前间壁6例，下壁8例，下壁加正后壁4例，下壁加正后壁、右室5例；平均心肺复苏时间为（10.9±4.0）min。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 入选标准 所有入选病例发病时间均＜12h；均实施胸外按压和（或）电除颤等心肺复苏术，复苏时间＜15min；符合《内科学》STEMI溶栓治疗的适应证的第1条并除外禁忌证［4］；符合第7版《内科学》STEMI溶栓治疗再通的间接判断标准［4］。

1.3 方法 心脏骤停发生后立即进行常规CPR。两组患者在心肺复苏成功后均常规治疗。此基础上，溶栓组给予尿激酶15×105U～20×105U加入生理盐水100mL中，在30min内静脉注射，溶栓后低分子肝素钙6 000U，12h1次，皮下注射，抗凝5d～7d，如发现患者有出血情况则立即停用低分子肝素钙。溶栓前检查血常规＋血型、凝血功能、心肌损伤标记物、血糖。溶栓后24h内每2h检测心肌损伤标记物1次，2d～6d每日复查1次。溶栓前、溶栓即刻及溶栓后3h内每半小时记录心电图1次，以后每2h记录1次，24h后改为每日记录心电图2次，连续7d。对照组每日记录心电图及心肌损伤标记物2次，共7d。两组患者均给予持续重症监护（持续心电、血压、血氧饱和度监测、生命体征监测等）3d，定期行血常规、尿常规、大便潜血及凝血酶原时间检测，并定期行心脏彩超检查。

1.4 观察指标 自主循环恢复时间；冠状动脉再通率；心力衰竭率；24h存活率；死亡率；血气胸、脑出血及上消化道大出血发生率；一般出血率。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0软件行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

溶栓组梗死血管再通23例，再通率为76.7%；对照组梗死血管再通6例，再通率为15.8%。两组血管再通率比较有统计学意义（P＜0.01）。治疗组发生牙龈出血1例，黑便1例，鼻钮1例，一般出血率为10%，对照组发生皮肤瘀斑1例，一般出血率为2.6%。两组均无严重出血。详见表1。

表1 两组疗效指标比较

3 讨 论

STEMI并发CA，是急诊科及心血管内科医师遇到的非常棘手的问题，需要迅速实施紧急救治，包括电除颤在内的CPR是可行又多数有效的抢救措施。CPR复苏成功后是否实施静脉溶栓，由于担心胸骨骨折、肋骨骨折而引起严重胸内大出血一直存在较大争议，且其疗效和安全性仍存在疑问。本文结果显示STEMI并发CA心肺复苏成功的患者给予尿激酶静脉溶栓治疗，其血管再通率达76.7%，明显高于对照组（P＜0.01），溶栓组患者的心力衰竭发生率及死亡率均明显低于对照组（P＜0.05），说明静脉溶栓能明显降低STEMI心肺复苏后患者的死亡率，提高其生存质量，改善其预后。在严重出血方面，本文溶栓组患者未出现1例胸内出血、颅内出血、消化道大出血，说明此疗法是相对安全的，适用于不具备急诊PCI的基层医院。

目前，对心脏骤停的早期干预主要是立即进行CPR。研究表明心脏骤停和CPR都会导致血液凝固途径的瞬间激活，而内源性纤溶系统却不能得到相同程度的活化，凝血-纤溶系统之间失平衡导致广泛的微血栓形成，所以在心脏骤停患者的微循环中都有纤维蛋白复合物和微血栓存在［5］。本文选择病例患者年龄相对较轻，发病及复苏时间较短，患者CA后行CPR成功后，及时给予尿激酶溶栓及低分子肝素钙抗凝治疗，短时间使血栓部分溶解，使冠状动脉再通，心肌组织和细胞短时间再次得到充足血供，减少了细胞急性缺血坏死，改善了微循环。不建议对长时间心外按压的患者进行溶栓治疗，以免增加心脏破裂和大出血的危险。

［1］ Guibert JJ.The world health report 2002-reducing risks，promoting healthy life［J］.Educ Health（Abingdon），2003，16（2）：230.

［2］ Kliegel A，Losert H，Sterz F，et al.Cold simple intrave-nous infusions preceding special endovascular cooling for faster induction of mild hypothermia after cardiac arrest a feasibility study［J］.Resuscitation，2005，64（3）：347-551.

［3］ Madl C，Kramer L，Domanovits H，et al.Improved out-come prediction in unconscious cardiac arrest survivors with sensory evoked potentials compared with clinical assessment［J］.Crit Care Med，2000，28（3）：721-726.

［4］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：294-295.

［5］ 李欣，廖晓星，荊小莉，等.心肺复苏过程中进行溶栓治疗的Meta分析［J］.中华急诊医学杂志，2005，8：653.