中医药治疗慢性心力衰竭研究进展

王 健，苗 阳

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由任何结构性或功能性心脏疾病导致心室充盈和射血功能受损而引起的一组临床综合征，其主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺瘀血和肢体水肿的液体潴留，损害患者的功能状态和生活质量。随着我国人口老龄化的增加，其发病率增高，患者5年生存率与恶性肿瘤相仿[1]。其高发病率、高死亡率和频繁的住院率降低了患者的生活质量，增加死亡风险，而更多卫生保健资源的使用也增加了卫生体系的经济负担。因此，治疗慢性心衰一直是中医药研究的热门话题。近年来中医对此进行了大量的研究和探索，积累了丰富的经验，现将其进展总结如下。

1 中医学对心衰的认识

1.1 传统中医对于心衰的认识 传统中医学中没有“心力衰竭”这一病名，中医学根据慢性心力衰竭的临床表现将其归属于“喘证”、“水肿”、“心悸”、“怔忡”、“心水”等病证范畴，认为心衰是由不同病因引起的心脉 “气力衰竭”，心体受损，心阳鼓动无力，血液循行不畅，不能滋养周身，逐渐引起脏腑功能失调，甚至脏腑功能衰竭的一类危重症候群。本病的病因有先天不足、感受外邪、痰热壅肺、瘀血阻络、久痹入心、情志为病、年老体衰等。此外，外伤、疲劳、饮食不节、妊娠、分娩等，皆可加重气血阴阳和脏腑功能的失调，而进一步加重心衰的病情。

1.2 现代医家对于心衰的认识 李七一教授[2]从心衰的发生、发展、转归等方面分析，将其病机概括为：心气虚损、宗气匮乏，宗气虚乏、脾胃为因，心本于肾、肾虚为本，阳损及阴、阴阳俱虚。阳虚水停是重度心衰的主要病理机制，气虚血瘀是心衰的基本病理环节，痰瘀互结、心络瘀阻是心脏结构改变的主要病机。李庆海教授[3]结合三十多年的临床经验认为慢性心衰病位在心，涉及肾、肝、肺、脾诸脏，属本虚标实，气阴两虚为本，水饮血瘀为标，虚实夹杂。陈可冀院士[4]认为心衰是由于心气、心阳虚衰，瘀血、痰饮、水饮等病理产物积聚所致，将其概括为虚、瘀、水三个方面，认为三者互为影响，互为因果。张国伦教授[5]结合多年对心衰的临床辨治经验，认为慢性心衰为本虚标实之症，心气心阳亏虚是其病理基础，血脉瘀滞为其病理中心环节，血瘀、痰阻、水饮则乃标实之候；在心衰发展过程中先有心气不足，日久则产生心肾阳虚衰。气虚血运无力，阳虚则气化不利，出现血瘀、痰阻、水饮标实之候。戴雁彦等[6]认为水饮是心衰证候中的重要一环，和气虚血瘀一样，贯穿于心衰发病的始终，早期由于阳气不足，气不化水，产生微饮，另一方面瘀血和水饮相互影响。气虚血瘀水饮三者是互为因果，相互为患，形成恶性循环，可以呈现由微到著不断加重的病理进程。黄春林教授认为心衰病机主要由于心脾肾阳气虚衰、水湿痰瘀滋生互结而成，属本虚标实之证[7]。心气虚衰、肾阳亏损、痰（饮）瘀内阻是充血性心力衰竭的主要病理机制，病至后期，本虚重而标实亦重，由心脏之虚引出五脏之虚，五脏之虚又进一步加重心脏之虚损。病位虽主要在心，与肺、脾、肾、肝密切相关，常因复感外邪、劳倦太过、情志刺激、妊娠分娩或过食咸寒等诱发加重，本病若迁延日久，可导致心阳暴脱或阴阳离绝。

1.3 心衰认识探讨 从上述医家观点可以看出，近年来中医对于慢性心衰的认识逐渐趋于一致，认为慢性心衰病位在心，与脾、肾、肺有密切关系，以心气、心阳气亏虚为本，水饮、痰湿、瘀血为标，基本病机为心（阳）气亏虚，水湿内停，影响气血运行，导致瘀血内结。尽管当前对于慢性心衰病因病机的认识逐渐一致，但是其中医病名尚未统一。其病名主要是依据患者症候进行命名，比如水肿比较突出，就将心衰归于“水肿”的范畴；如果患者喘憋比较严重，就归于“喘证”范畴；胸闷、胸痛比较严重，归于“胸痹”范畴等等。对于同一种疾病，中医却出现多种病名，虽然中医可以“异病同治”，但是繁杂的病名会对中医研究者和患者带来很多的不便之处。是否可以将中医的病名重新进行规范化，也是我们当前面临的问题。

2 辨证分型研究

2.1 辨证分型 《中药新药临床研究指导原则》[8]将其分为7型，即心肺气虚型、气阴两亏型、心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型、痰饮阻肺型、阴竭阳脱型。杨祥坤等[9]根据一部分慢性心力衰竭病人在临床上常常表现为喘、满、肿、胀并见，从三焦生理病理的角度探讨这部分心衰的病因病机，结合临床以方验证，得出三焦壅塞痰瘀水停证是慢性心力衰竭的一个重要证型。周炳文[10]老中医认为母能令子虚，子能盗母气，健脾能养心、益心能助脾，故运脾转枢，心病可从脾治，证型可以分为心肾阳虚，脾阳不振，气不化水型和肺失通调，脾不健运，肝郁气滞型。吕世春[11]将其分为四型：气阴两虚证、心肾两虚证、水饮内停证、心血瘀阻证。

2.2 现代研究 黄平东等[12]通过观察296例住院患者，发现气虚证为所有慢性心力衰竭患者共有的证候，而血瘀证则见于除少数单纯气虚证以外的患者，水停证和阳虚证所占比例不足50%。按气虚证、气虚血瘀证、气虚血瘀水停证、气虚阳虚血瘀证、气虚阳虚血瘀水停证的顺序，左室质量指数（LVMI）呈递增趋势，而左室射血分数（LVEF）则呈递减趋势。据相关报道[13]，将心力衰竭病人分为痰热壅肺、心肺气虚、阳虚水泛、气阴两虚、阳气虚脱等5型，痰热壅肺胆固醇值最高，阳气虚脱型最低，说明胆固醇水平与证型分布可能有内在联系。孟伟等[14]通过研究发现血清CA125浓度升高程度按心肺气虚证、气阴两亏证、气虚血瘀证、痰饮阻肺证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、阴竭阳脱证的顺序递增。CHF中医分型与血清CA125浓度之间有相关性，两者呈明显的正相关。韩玲等[15]发现CHF患者各中医证型组中从痰瘀互阻、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛组B型钠尿肽（BNP）分布水平呈依次升高趋势，提示BNP可以作为CHF中医辨证分型的客观依据。

2.3 辨证分型探讨 中医学在某种程度上是一门经验医学，由于各个医家对于疾病的主观认识不同，导致对于慢性心力衰竭的辨证分型存在很大的分歧。因此众多医家致力于慢性心衰证候标准化的研究，努力地寻找中医相关证型的物质基础。事物的本质是通过外在表象表现出来，外在的表象直接或者间接的反映着事物的本质。从这一点来说，中医的证型也是存在相应的物质基础的。然而每个患者病情异常复杂，既有基础疾病，又存在相关的并发症，同时还存在一种或者多种其他疾病，从而导致慢性心衰的证型复杂，证型分型的准确性大大减低，在此基础上进行研究，其结果的可信度也大打折扣。同时“证”是一个动态的，而非静止不变的。在疾病初期，由于当前某一矛盾比较突出，凭这些表象而辨为某种证型，随着疾病的治疗，矛盾的解决，另外其他矛盾突出表现出来，表象亦发生改变，促使其相应证型发生改变，或者出现证型兼存。而我们的研究都是将“证”静止化，这使得很难在研究中观察到相应的物质基础的动态演变过程，也就很难准确的研究出证的物质基础。

3 中医药治疗

3.1 中草药治疗 孙志欣等[16]采用补阳还五汤加减治疗冠心病慢性心衰取得较为满意的疗效。重用黄芪、党参意在补气，气行则血行；当归、川芎、赤芍活血和营；桃仁、红花、地龙、郁金、益母草、丹参活血化瘀；瓜蒌、薤白通阳散瘀。全方具有气旺血行、瘀去络通之功效。齐冬梅等[17]用真武汤加减：制附子2.5 g，人参9 g，生黄芪12 g，茯苓、茯苓皮各20 g，泽泻10 g，生姜7.5 g，白芍7.5 g，车前子20 g，葶苈子20 g，北五加皮7.5 g，益母草12 g。先煎附子后纳诸药，二煎取汁300mL，分早晚2次服，日1剂，治疗心阳虚型。刘强等[18]在常规西医治疗基础上加用益气活血利水汤（药物组成：人参6 g，黄芪20 g，制附子10 g，丹参15 g，猪苓15 g，葶苈子10 g，日1剂，水煎，早晚分服）明显改善CHF患者心悸、胸闷、胸痛、气短和下肢浮肿等心衰症状和心脏舒缩功能，临床疗效显著。李景君等[19]观察60例慢性心衰患者，治疗组在西医常规治疗基础上给予苓桂术甘汤加味以温阳化饮，健脾利湿。药物组成：茯苓30 g，桂枝20 g，白术20 g，甘草15 g。加减：气虚者加黄芪30 g，党参30 g；阴虚者加猪苓20 g，麦门冬20 g；下肢肿甚者加炮附子15 g，干姜15 g；喘甚者加葶苈子20 g；心中悸动者加煅龙骨20 g；腹胀者加枳实20 g；瘀血明显者加桃仁20 g。每日1剂，2周为1个疗程。可明显增加左室射血分数，增强心功能，改善患者临床症状，提高患者生存质量。周亚男等[20]认为本病以胸中大气下陷为基础，进而致气、血、水失常，故用张锡纯之升陷汤（黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）为基础加味治疗。

3.2 中成药治疗 邓元江等[21]通过大鼠实验研究发现生脉胶囊能抑制基质金属蛋白酶（MMPs）活性、增强TIMPs对MMPs的抑制作用，调节MMPs/TIMPs的平衡，抑制心肌胶原的过度降解，能阻止心腔的扩大，从而起到抗慢性心力衰竭心室重构的作用。生脉胶囊将成为治疗心衰、防治心室重构的有影响力的中药制剂。有研究报道，松龄血脉康胶囊可显著降低慢性心力衰竭病人B型尿钠肽水平，降低左室压力，改善心室功能，从而改善预后[22]。黄斌[23]通过对100例心衰患者的研究发现，芪苈强心胶囊治可增加CHF患者LVEF，改善左室功能，提高运动耐量，降低血浆BNP水平，且安全性好。

3.3 中药治疗探讨 中医药治疗慢性心力衰竭表现出很大的优势，改善患者病情，提高生活治疗，较少的副反应。但是目前缺少对于中药治疗慢性心衰疗效的系统评价。中医治疗心衰的药物和复方加减变化，数目之大难以形容，如此多的复方中药，哪些疗效更佳，都需要去分析评价。同时通过系统的评价中药的疗效，可以更好的发掘特效药物及方剂，或者是更好的治疗方法。另一方面，中医的辨证用药体现了个体化治疗，这种个体化治疗强调了个体发病机制的独特性，如果依照现代的循证医学去进行大规模的临床实验研究，必然会导致实验的失败。好比用一类事物的共性去评判个体，其结果可想而知。

此外，通过现代的实验研究，从生理病理角度证实中医药治疗慢性心衰的机制，显示出中医和西医学机制的相通之处，可以为中西医结合研究提供一定的基础工作。然而现代医学对于疾病的认识还不完善，用目前现代医学对于慢性心衰的研究认识来阐释中医的治病机制，必然是以偏概全的，不能深刻的解释中医学的机制。而且现代的中药药理研究基本上是以动物实验为基础的，中医学可以说是建立在人体实验的基础上的，人体与动物之间的差异可想而知，况且中医本身无论从病因病机还是证型方面都是很难客观化，更不必说将中医理论用在动物身上。所以对于目前众多的研究成果，不得不令人怀疑。目前中医学的研究要敢于创新，要敢于在西医面前说“不”，不要被现代西医学的发展局限住自己的步伐。

4 小 结

中医药是中华民族的伟大宝库，中医学是伴随着中华民族文明的发展而前进的，中医对于慢性心衰的治疗也有着多达两千年的相关经验。充分挖掘中医药治疗慢性心衰的优势并用现代医学来加以证实和发展是我们目前的主要任务。虽然目前现代科学技术尚且难以科学的阐释中医学，但也不能就此否认中医药的科学之处，就抛弃了传统的中医学思维和模式。从临床实践可以看出中医学是科学的，只是局限于当前的认识水平，中医学的“科学之性”并不能被现代科学所认识和阐释。另一方面，中医学治疗疾病的最终机制也要归于人体的现代病理生理机制上，不可能是阴阳五行等病机理论，中医学者必须认识到这一点。中医理论是中医对于客观事物客观规律的认识，是一种不同于现代医学的语言。这种认识语言有其局限性和落后性，但也有着现代医学目前所不可超越之处。正是目前的不可超越之处，让中医学发挥出现代医学不可取代的作用。而将二者结合，从目前来看，这个过程是漫长的。因此，在当前的研究过程中，要坚持中医学理论，运用中医学思维，结合现代科学技术，走出一条治疗慢性心衰的中西医结合之路。

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