甲状腺手术中显露喉返神经的方法与价值

李 强，张 建

甲状腺手术中显露喉返神经的方法与价值

李 强，张 建

目的：探讨甲状腺手术中显露喉返神经的方法及其临床价值。方法：将116例甲状腺手术患者分为喉返神经显露组(60例)和未显露组(56例)，比较2组术后喉返神经损伤情况。结果：显露组1例(2%)出现暂时性的声音嘶哑；未显露组4例(7%)出现神经损伤，其中2例出现暂时性的声音嘶哑，2例出现永久性的声音嘶哑。结论：甲状腺手术中常规显露喉返神经，可以降低喉返神经损伤的发生率，亦是预防其损伤的有效方法。

甲状腺切除术；喉返神经损伤；保护方法

喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的严重并发症之一,单侧神经损伤可引起声音嘶哑、饮水呛咳，双侧神经损伤可引起呼吸困难，甚至窒息死亡。据近年文献报道,甲状腺手术喉返神经损伤发生率为2%～3%[1]。我院2007年3月—2011年12月收治116例甲状腺手术患者，其中60例术中进行了显露喉返神经，56例甲状腺手术未显露喉返神经，比较二者术后并发症发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组116例，男33例，女83例；年龄19～75岁，平均（43±7）岁。随机分为显露喉返神经组和未显露喉返神经组，显露组60例，男15例，女45例；结节性甲状腺肿34例，甲状腺腺瘤15例，甲状腺癌10例，桥本甲状腺炎1例。未显露组56例，男16例，女40例；结节性甲状腺肿32例，甲状腺腺瘤22例，甲状腺功能亢进1例，桥本甲状腺炎1例。术前常规检查甲状腺功能、胸部X线、心电图、甲状腺及颈部彩超、甲状腺CT、喉镜检查声带运动功能。

1.2 分组及手术方式 均行气管插管全身麻醉。按术中是否显露喉返神经分为显露组及非显露组。显露组中行一侧腺叶次全切除术16例，甲状腺腺叶切除术20例，甲状腺次全切除术9例，甲状腺腺叶、峡部切除术7例，甲状腺腺叶、对侧部分切除术6例，甲状腺腺叶、对侧部分切除术、颈淋巴结清扫术2例。未显露组行腺叶部分切除术5例，一侧腺叶次全切除术8例,甲状腺次全切除术24例,甲状腺腺叶切除术19例。

1.3 显露喉返神经的方法 常规颈前弧形切口,在固有被膜和外科被膜间分离,紧贴甲状腺固有膜操作。术中游离甲状腺叶,首先分离切断甲状腺中静脉,再紧贴腺体切断甲状腺悬韧带，紧贴腺体将上动脉双重结扎。轻轻提起下极，用蚊式钳轻轻分开甲状腺后包膜，发现甲状腺下动脉、细小的白色神经和（或）甲状旁腺。结扎切断甲状腺下动脉，于气管食管沟中追踪喉返神经，直到咽下缩肌的环咽部见其入喉。继而行腺叶切除或甲状腺大部切除。

1.4 未显露喉返神经的方法 按保护喉返神经解剖区域的囊内切除法进行手术,不解剖显露喉返神经，保留甲状腺被膜或部分背侧腺体，行甲状腺全切或次全切除术。若甲状腺肿块较小，则行甲状腺部分切除术。

1.5 统计学处理方法 SPSS 17.0统计学软件处理所有数据，计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

显露组60例,1例出现声音嘶哑，损伤率2%，经对症治疗后声音恢复正常。未显露组56例，喉返神经损伤致声音嘶哑4例，损伤率7%（P＜0.05）。分别发生于甲状腺次全切除术1例、一侧腺叶次全切除术1例、甲状腺腺叶切除术2例。其中2例经对症治疗后恢复正常，另外2例为永久性损伤。

3 讨论

喉返神经从迷走神经发出，分别绕主动脉弓和右侧锁骨下动脉下方，在气管食管沟内上行，于甲状软骨下角前下方入喉。少数的喉返神经行程是非常不典型的，解剖发生变异较多，以右侧多见，甚至有0.5%～1.0%直接发自颈部的迷走神经，称为“喉不返神经”[2]。本组有1例术中证实为“喉不返神经”，直接自右颈部迷走神经水平发出入喉。解剖喉返神经途径有甲状腺下动脉径路、甲状软骨下角径路、峡部至气管食管沟径路[3]。其中以甲状腺下动脉径路及甲状软骨下角径路常见，手术中具体解剖径路依术中情况决定。

手术时最易损伤喉返神经是在甲状腺背面，自喉返神经邻近甲状腺下动脉，或与其分支交叉至甲状软骨下角喉返神经入喉的一段。喉返神经损伤的发生率文献报道不一，阎艾慧等[4]报道2243例甲状腺良性肿瘤，喉返神经损伤68例(3.0%)。Wanger等[5]统计国外10篇文献报道20 283例甲状腺手术，其发生喉返神经损伤1221例，总发生率为6.0%。

自1938年Iahey提出甲状腺手术时应常规解剖和显露喉返神经以来,一直存在争议。反对者认为，在显露过程中容易损伤喉返神经,建议采用保护解剖区域的甲状腺囊内切除法。赞同者认为，喉返神经解剖变异多，保护解剖区域也不安全，特别是甲状腺癌需行甲状腺全切及淋巴结清扫者，更需要解剖显露喉返神经，才能有效保护。孔凡民等[6]回顾分析了2266例甲状腺手术,未显露者损伤率为8.53%，但常规显露者其损伤率只有1.56%，两者差异在统计学上有显著意义(P＜0.01)。张海添等[7]通过对国内资料的Meta分析认为，解剖显露喉返神经可显著降低喉返神经的损伤。国内多数学者也持赞同态度。甲状腺手术引起的喉返神经损伤率，国内外报道为0.4%～9.0%,高者可达13%。国内石岚等[8]报道初次手术、再次手术、二次以上手术喉返神经损伤率逐步上升,而解剖显露喉返神经和未解剖显露喉返神经，暂时性损伤率无明显差别（2.3%vs 2.5%，P＞0.05),但永久性损伤率则有显著差别（0.2%vs 2.3%，P＜0.05)。本组显露组喉返神经损伤率为2%，未显露组喉返神经损伤率为7%，差异性明显。本组显露神经60例，57例均经甲状腺下动脉径路找到，占95%。喉返神经在甲状软骨下角与环状软骨间的关节后方入喉，且入喉平面处被甲状腺侧悬韧带固定于气管和环状软骨侧方，位置恒定，是可靠的标志。本组2例从此径路寻找到喉返神经。但因神经入喉前分支数目的不一，可达2～5支，极易受损,故尽量不从此径路寻找。如肿瘤巨大，不能显露甲状腺下动脉及神经入喉处，可先离断峡部，显露气管食管沟，寻找神经。本组经此法显露1例。为了减少因在喉返神经解剖区操作致术后发生暂时性神经损伤的机会，我们不主张完全解剖喉返神经，使之“骨骼化”，以免影响其血供。也不主张强行显露入喉处分支，只要能辨别其行走方向即可。

我们认为，在甲状腺手术中常规显露喉返神经是有临床价值的,可以基本避免喉返神经损伤的发生。但对于显露方法，首选甲状腺下动脉径路，本组成功率达95%。少数患者因多次手术，或病变推挤于甲状腺下动脉附近，不能找到喉返神经者，可选用甲状软骨下角径路或峡部至气管食管沟径路寻找，以便直视下予以保护。

[1]吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志,2007,16(1):1231-1233.

[2]Toniato A,Mazzarotto R,Piotto A,et al.Identification of the Non⁃recurrent Laryngeal Nerve during Thyroid Surgery:20-Year Expe⁃rience[J].World J Surg,2004,28(7):659-661.

[3]Bora MK,Narwani S,Agarwal S,et al.A study of routine exposure of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery[J].Indian JOHN Surgery,2005,57(3):182-184.

[4]阎艾慧,孔凡民,姜菲菲,等.甲状腺良性病变手术预防喉返神经损伤的方[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(5):270-272.

[5]Wanger Hb,Seiler C.Recurrent nerve palsy after thyroid gland sur⁃gery[J].Br J Surg,1994,81(2):934-941

[6]孔凡民,王春生,李航宇,等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防(附2266例分析)[J].中国实用外科杂志,2006,26 (3):209-210.

[7]张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术显露喉返神经价值的Meta分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(4):204-206.

[8]石岚,程波,屈新才,等.甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防[J].中国实用外科杂志,2007,27(11):897-899.

（收稿：2012-05-12 修回：2012-08-16）

（责任编辑 石承先）

The methods and value of exposing the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery

Li Qiang,Zhang Ji⁃

an Department of General Surgery,HaiHe Hospital,Tianjin(300350)，China

Objective To investigate the methods and clinic value of exposing the recurrent laryngeal nerve (RLN)in thyroid surgery. Methods 116 cases of clinical data with thyroid diseases undergoing thyroid sur⁃gery were randomly divided into two groups:exposed recurrent laryngeal nerve group(60 cases)and unexposed recurrent laryngeal nerve group(56 cases).The postoperative recurrent laryngeal nerve injury of two groups was compared. Results Temporary hoarseness appeared in one case(2%)of exposed group.The RLN was injured in four cases(7%)of unexposed group,and two cases of which had temporary hoarseness,another two cases had permanent hoarseness.There were significant differences between two groups. Conclusion Routine exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation can reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve injury.

Thyroidectomy；recurrent laryngeal nerve injury；protection methods

R653

A

1007-6948(2012)05-0448-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.005

天津市海河医院普外科（天津 300350）

李 强；E-mail:liqiang8268@sina.com