金属异物经食管进入甲状腺1例

王松祥，徐潮阳

病例报告

金属异物经食管进入甲状腺1例

王松祥，徐潮阳

异物；甲状腺；食管；手术方式

患者女,48岁。因“鱼刺嵌顿伴颈部疼痛1 d”入院,曾自服大量米醋及频繁吞咽青菜，颈部疼痛未消失，反有加重趋势；喉镜检查咽喉部未见鱼刺嵌顿，双侧扁桃体、梨状窝未见明显出血点及溃疡。查体：,颈部皮肤无红肿，双侧甲状腺I度肿大，右侧甲状腺轻触痛，未及明显肿块，双颈部未及肿大淋巴结。硬质食道镜检查：门齿下20 cm食道黏膜光滑红润，未见出血点、溃疡或穿孔，无鱼刺及其他异物。颈部侧位片示颈部针状异物（图A）。颈部CT示右侧甲状腺内异物（图B），直径约0.3 cm，长约2.0 cm。急诊行右侧甲状腺内异物取出术，术中见右侧甲状腺侧方与颈总动脉及周围组织粘连明显，右侧甲状腺侧方表面可见一细小脓点，周围组织充血水肿，但探查未见明显异物。游离甲状腺上下极，显露整个甲状腺体，沿脓点切开，见腺体内有一根直径0.1 cm、长2.0 cm的金属丝。家属确认是刮鱼鳞用的钢梳丝。手术顺利，术后恢复正常。

图A 颈部X片显示异物位置

图B 颈部CT（非强化）显示异物位置

金属异物进入、留滞体内的机会并不少见，其主要途径是外伤，最常见的是刀具等锐器伤引起的金属碎片存留。其次是医疗意外，如注射针头断裂，残端进入注射部位，或手术器械留滞体内；医疗植入，如骨科内植物、心血管支架、妇科节育环等。其他是误服或误塞，儿童较常见。本例成人误食金属异物，且穿透食管留滞甲状腺内，还未见报道。

由于颈部血管、神经密集，尤其是颈深部有咽喉、气管、食管、纵隔等重要器官，颈部金属异物进入及留滞危险极大，可能会诱发感染、金属异物的移动、气管功能障碍，甚至金属异物损伤大血管，导致患者死亡，因此必须及时取出。成功取出金属异物的关键，在于对异物的解剖定位、合理的手术路径及对颈动脉鞘、气管、食管解剖的熟练掌握。术前对金属异物的准确定位是保证手术成功的基础，定位的方法很多，如X线摄片、CT扫描等。X线确定金属异物的位置，简单、实用、方便、经济，是临床上最常用的方式，是检查的首选方法，也是进一步检查的重要依据，缺点是不能三维定位。CT扫描能将异物精确定位，并且可以重建异物在该区域的三维结构，评估异物对该区域相应解剖结构的破坏性和手术的风险性，为手术方式的选择提供可靠的依据。但是CT扫描费用高，图像上金属周围有伪影。本例在术前评估是采用了X线摄片及CT扫描，充分评估，明确异物的三维结构，有利于手术顺利进行。

经食管误入甲状腺的异物十分少见，金属丝异物更是罕见。本例自诉鱼刺嵌顿，且起病前确有食鱼史，按常规行喉镜及食道镜检查并无不妥。最后手术发现为甲状腺内金属丝异物，实在出人意料。可能刮鱼鳞时不慎将钢梳丝刺入鱼体，而患者食鱼时误咽入食管，由于钢丝十分尖锐，在患者误以为是鱼刺的反复吞咽活动中，逐渐刺穿食管，并进入右侧甲状腺体内。从本例的诊治过程，可以得到以下几点体会：误咽鱼刺是十分常见的现象，但如鱼刺较硬且尖锐，可以刺穿食道壁进入其它组织。鱼刺梗噎必须及时取出，反复吞咽青菜或饭团可能适得其反，会使异物刺向更深部位，产生不良后果。当患者有鱼刺嵌顿症状，而喉镜及食道镜未见异常，此时应高度怀疑异物已进入其它部位，需要行颈部正侧位摄片及CT扫描，以确定异物的准确部位。对于金属丝来说，由于CT扫描存在散射，金属丝有伪影，直径会增大，可能误导诊断。普通颈部正侧位片没有散射，能帮助诊断。手术取异物时，要用手反复触摸目标器官，尤其看表面是否有脓点或溃疡，一般情况下，脓点或溃疡下方即是异物。

经食管误入甲状腺的金属异物较为罕见，其处理方式应该遵守一般颈部异物处理原则：充分的术前评估，可以选择X线摄片和CT扫描合用的方式，三维定位，评估周围器官损伤。选择合理的手术入路，甲状腺异物选择常规的甲状腺切口，寻找甲状腺表面溃疡点，垂直向下可找到异物。熟悉颈部局部解剖的相关专科医师进行手术。

（收稿：2012-04-06 修回：2012-07-08）

（责任编辑 瞿 全）

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1007-6948(2012)05-0528-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.039

绍兴市人民医院乳腺甲状腺科（绍兴 312000）