高位蹄铁型结核性肛瘘1例

唐忠胜，岳琰，唐永富，陈光明

高位蹄铁型结核性肛瘘1例

唐忠胜1，岳琰1，唐永富2，陈光明2

结核性肛瘘；诊断；外科治疗

患者男性，33岁，因肛门疼痛3月，流脓半月以肛瘘收入院。无咯血、潮热、盗汗、纳差、乏力等症状，半月前疼痛处溃破流脓，疼痛减轻，溃口一直未愈。查体：肛门截石位11点肛缘外7 cm处有一直径约1.0 cm大小的溃口，挤压周围有少许清稀脓液溢出，无臭味。溃口与后正中肛缘间有一索状物，略有压痛。右后侧肛缘和后正中肛管略有压痛，未扪及索状物。镜检未见异常。血常规化验嗜中性粒细胞71.1%，红细胞沉降率未见异常。胸片提示双肺野纹理增多增粗、右肺野散在密度增高影。胸部CT扫描诊断为右肺继发型肺结核（图1，图2）。直肠腔内超声提示肛周皮下各层组织结构清晰，于截石位3点方向查见一大小80 mm（长径）×9.0 mm(前后径)管状强回声，9～11点方向查见一大小约23.0 mm×4.0 mm管状强回声。

图1 右肺继发型肺结核

图2 右肺继发型肺结核

诊断为高位蹄铁型结核性肛瘘。2HRZE/4HR（每日清晨空腹一次顿服异烟肼 0.3 g、利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.25 g、乙胺丁醇0.75 g，强化两个月；异烟肼0.3 g、利福平0.45 g顿服巩固四个月）方案抗结核治疗。择期在骶管阻滞麻醉（腰俞穴）下行肛瘘切开挂线、部分缝合、对口浮线引流术，肛门皮下亚甲蓝注射神经阻滞术。手术经过简介如下：探查发现6点肛窦增宽增深。向溃口内注入亚甲蓝双氧水混合液2 mL，6点肛窦染色。将银质探针从外口进入探查到达6点肛缘，顺探针切开皮肤、皮下组织，敞开右侧瘘管。手指探查左侧瘘管至3点位，管腔约食指大小。探针在后正中切口瘘管向内探查，从6点肛窦穿出。顺探针切开皮肤、皮下组织及外括约肌皮下部，敞开内口和瘘管，显露肛管直肠环，将像皮筋由外向内引出，收紧结扎。在3点肛缘外放射状作一长约2 cm切口通向瘘管，该切口与6点切口间挂橡皮条作浮线引流。在左、中、右各一处取瘘管壁送病理检查，彻底搔刮瘘管壁和腔穴，彻底切除右侧管壁着色的所有腐坏组织。修剪切口，使之引流通畅。创口用双氧水、生理盐水、异烟肼液冲洗。右侧切口用7号丝线全层间断缝合，切口皮下组织注射复方亚甲蓝混合液10 mL，即1%亚甲蓝1 mL、0.75%布比卡因5 mL、生理盐水4 mL。肛管部位的切口置止血海绵、凡士林纱布填塞，瘘管腔内放凡士林油纱条引流。

肛瘘管壁病理诊断：结核肉芽肿（图3），干酪样坏死（图4）。

图3 结核肉芽肿

图4 干酪样坏死

术后常规换药，用异烟肼液纱条引流。术后第10 d橡皮筋挂线脱落，第12 d拆除缝线，第19 d拆除浮线。术后第46 d肛门基本恢复正常，继续抗结核治疗半年。1年后复查肛门正常，胸片和胸部CT检查正常。

高位蹄铁型结核性肛瘘是肺外结核之一，肺部结核病灶的血行传播或含菌的痰被吞咽下，可能是引起本例结核性肛瘘的重要途径。肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。抗结核治疗可以彻底杀灭结核杆菌，防止复发和结核杆菌播散。早期手术彻底清除病灶，又不能损伤肛门括约肌功能。我们采用主管切开挂线引流，支管对口浮线引流，既能保护肛门主体功能及肛门括约肌功能，又能彻底清创，使引流通畅达到根治的目的。手术成功的关键是准确寻找和正确处理内口，杜绝感染根源。主管切口要足够深和长，橡皮筋挂线松紧适度，以8～12 d脱线为宜。浮线应在分泌物少，支管腔径闭合至略大于引流条时拆除。换药是手术成功的保障。严格无菌操作，彻底清洗创口，局部应用抗结核药物，促进创口愈合。复方亚甲蓝混合液局部皮内注射，减轻了肛门术后疼痛，患者就更加配合术后换药，使治疗得以顺利完成。选用广谱抗生素治疗。因创口部分缝合，部分开放，粪便和分泌物的刺激及肠内细菌致创面产生炎症，我们选用抗菌谱广，对革兰氏阴性、阳性菌和厌氧菌均有较强杀菌作用的头孢美唑抗感染治疗。

结核性肛瘘临床少见，表现缺乏特异性，故常被忽视，易误诊、漏诊，延误了最佳治疗时机，给进一步诊治带来困难。特别是伴高位蹄铁型肛瘘，严重时会影响肛门功能，给患者的生活带来痛苦和不便，增加了患者经济上和精神上的负担。因此，临床医生应提高对本病的重视，加强对结核病的了解。

（收稿：2012-04-12 修回：2012-08-16）

（责任编辑 韩洪秋）

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1007-6948(2012)05-0529-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.040

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