胫骨平台后外侧临床解剖学研究

陈红卫，赵钢生，杨新东，潘 俊，吴立军

胫骨平台后外侧临床解剖学研究

陈红卫1，赵钢生1，杨新东2，潘 俊3，吴立军4

目的：对膝关节外后方的主要神经血管结构进行解剖测量，为临床手术提供解剖学基础。方法：解剖20具成人下肢标本，解剖并测量与膝关节后外侧入路相关的主要血管、神经的走形特点。结果：膝关节后外侧主要神经有腓总神经、腓肠外侧皮神经和腓肠肌外侧头肌支，主要血管有膝下外侧血管、胫前动脉和腓动脉。结论：膝关节后外侧入路临床解剖学为治疗胫骨平台后外侧骨折提供了应用解剖学基础。

胫骨平台；手术径路；解剖学

对于胫骨平台后外侧骨折的治疗，由于其解剖的特殊性和复杂性，目前在手术入路上尚存在较大争论[1-2]。近年来，我们用后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折[3-4]。2011年6月—2011年10月，我们对20具下肢标本进行了临床解剖学观察，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料 人下肢标本20例，男10例，女10例；年龄37～61岁，平均47.8岁。均无膝关节周围的畸形，且未接受过膝关节周围的手术。

1.2 解剖与测量方法 首先进行大体层次解剖，观察腓总神经、腓肠外侧皮神经、腓肠肌外侧头肌支、胫前动脉、腓动脉和膝下外侧动脉等结构与后外侧胫骨平台的关系，在解剖结构无破坏、无扭曲变形的情况下，测量相关数据，测量工具采用精确度0.01 mm的游标卡尺。

解剖过程由2名解剖专业教师共同进行，对解剖过程中的关键环节拍照。

1.3 统计学处理 原始数据采用SPSS 15.0统计软件进行处理，测量相应的解剖学参数，并用(±s)表示测量范围。

2 结果

2.1 腓总神经、腓肠外侧皮神经和腓肠肌外侧头肌支 腓总神经在腘窝上外侧沿股二头肌腱的内缘下行，后越过腓肠肌外侧头后面，位于股二头肌腱和腓肠肌腱性部分外侧缘之间的凹陷中，向下经腓骨头

绕腓骨颈，与骨膜紧贴相连，进入小腿前区。腓肠外侧皮神经是腓总神经的分支，在关节线上13.18～64.04(39.64±11.86)mm处，腓骨头平面上方47.66～104.18(71.90±14.37)mm由腓总神经发出，沿腓肠肌外侧头表面下行，穿深筋膜后浅出在小腿后外侧浅筋膜。在腓骨头平面，腓肠外侧皮神经与腓骨头内侧缘的距离10.46～29.55(17.64±4.57)mm。腓肠肌外侧头肌支在关节线上5.56～33.20（14.15±8.24）mm由胫后神经发出，在关节线下3.34～38.90（17.19±11.39）mm处进入腓肠肌外侧头。两者之间的间距长度为19.82～50.44（32.99±10.94）mm（见图1～图3）。

2.2 膝下外侧血管、胫前动脉和腓动静脉 腘动脉位于腘窝的底，上段与股骨的腘面相连，下段紧贴膝关节囊及腘肌筋膜的后面，在比目鱼肌上缘（或腘肌的下缘）分为胫前动脉和胫后动脉。在膝关节后外侧，腘动脉还发出多支肌支和关节支营养周围肌肉和膝关节。膝下外侧动脉在距关节线11.04～-40.18（-4.97±12.80）mm（关节线上用正数，关节线下用负数表示，下同）处由腘动脉发出，平缓地走在腓肠肌外侧头深面、腘肌表面。胫前动脉在腘肌下缘、距关节线下45.58～70.44（55.09±8.42）mm，距腓骨头平面上方39.82～54.00（45.74±13.38）mm处由腘动脉发出，随即穿骨间膜到小腿前方。腓动脉在关节线下60.74～97.42（77.05±11.11）mm处由胫后动脉发出（见图1～图3）。

图1 胫骨平台后外侧浅表解剖示意图

图2 胫骨平台后外侧深层解剖示意图

图3 胫骨平台后外侧深层血管神经解剖示意图

3 讨论

3.1 解剖学意义 膝关节后外侧入路可直视下复位和固定胫骨平台后外侧骨折，近年来逐渐应用于临床[5-6]。由于胫骨平台后外侧有重要血管神经组织，操作空间较小，给手术操作带来一定的困难，如果手术医师对临床解剖不熟悉，不但暴露不充分，而且可引起重要结构的损伤，该区域甚至一度被认为是手术的相对禁区[7]。目前，临床上对后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的解剖学研究报道很少。为此，我们对该入路行应用解剖学研究，为临床医师充分显露胫骨平台后外侧及螺钉钢板准确固定骨折提供解剖学依据。

3.2 后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的解剖学基础 显露胫骨平台后外侧需处理周围的血管神经，固定后外侧骨折常用支撑钢板及螺钉固定。行膝关节后外侧倒“L”切口，切口在腘窝横纹上3 cm横行向外侧走行，沿股二头肌肌腱的内侧缘向下切开至关节线下7 cm。切开皮肤、皮下组织后，沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露游离腓总神经并和股二头肌腱一起向外侧牵拉，在内侧分离腓肠外侧皮神经。我们的解剖研究表明，腓肠外侧皮神经在关节线上（39.64±11.86）mm处，腓骨头平面上方(71.90±14.37)mm由腓总神经发出，沿腓肠肌外侧头表面下行。在腓骨头平面，腓肠外侧皮神经与腓骨头内侧缘的距离(17.64±4.57)mm。正常情况下，该入路的操作空间有限，在术中需对腓总神经和腓肠外侧皮神经适当游离，并向两侧牵拉，但牵拉时应避免神经的二次损伤。自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开，可见膝下外侧动脉在距关节线下(4.97± 12.80)mm处由腘动脉发出，在腓肠肌外侧头深面、腘肌表面，由于膝关节周围血管交通支丰富，可分离结扎切断膝下外侧血管束，以减少术中出血，增加操作空间。腓肠肌外侧头肌支在关节线上(14.15± 8.24)mm由胫后神经发出，在关节线下(17.19± 11.39)mm处进入腓肠肌外侧头，两者之间的间距长度为(32.99±10.94)mm。在术中如果牵拉力量过大，有损伤该神经的风险。一旦损伤，有可能造成后期肌肉供血不足并纤维化，或失神经营养萎缩而致膝踝关节屈曲功能减弱。骨膜下分离比目鱼肌的腓骨起点,并将之与腓肠肌外侧头一起牵至内侧，自腘肌和比目鱼肌之间，显露后关节囊和胫骨平台外后髁。沿关节线切开后关节囊，向上牵开外侧半月板后角，可显露胫骨后髁的关节面。如切口需要向远端延伸，可部分切开比目鱼肌的起点，骨膜下剥离，可获得足够的显露。胫前动脉在腘肌下缘、距关节线下(55.09±8.42)mm，距腓骨头平面上方(45.74± 13.38)mm处由腘动脉发出，随即穿骨间膜到小腿前方，该处血管粗短，且被骨间膜固定，很难通过分离来增加活动度，因此在放置钢板时要格外小心。为了避免医源性血管损伤，后外侧钢板不要太长，根据我们的解剖，最好在55 mm以内的短钢板，我们在临床上多选用桡骨远端的“T”型钢板固定。同时钢板应在直视下放置，插入钢板时远端部分要紧贴骨面，以致钢板不放在血管上面而误伤血管。

3.3 后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的特点

优点是不需要截断腓骨颈，可直视下复位内固定。术中不必显露腘窝部的血管神经，大大降低了手术风险和难度。缺点是胫前动脉在关节线下55 mm处由腘动脉发出，随即穿骨间膜到小腿前方，该处血管粗短，且被骨间膜固定，该血管神经束限制了切口的向下延伸，这切口远端不能超过关节线下55 mm。然而，后外侧平台有一个45°的后倾角，后外侧劈裂骨折块的皮质骨长度通常＜4 cm，这样的话，切口远端显露不够看起来就不是问题。其次，操作空间是深的和显露是有限的，尤其是复杂的胫骨平台骨折。

本解剖研究表明，在熟悉膝关节后外侧的解剖后，用后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折可直接从后方对骨折行钢板支撑固定，是治疗胫骨平台后外侧骨折的有效途径。但对于复杂的高能量损伤的胫骨平台后外侧骨折，由于其远端的暴露限制，可能并不适合。

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[4]陈红卫，赵钢生，王子阳，等.胫骨平台后髁骨折的CT分型[J].中华医学杂志，2011,91（3）：180-184.

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[6]Chang SM.Selection of surgical approaches to the posterolateral tibial plateau fracture by its combination patterns[J].J Orthop Trauma,2011,25(3):32.

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（收稿：2012-04-22 修回：2012-06-16）

（责任编辑 马信龙）

Anatomical study of posterolateral condylar tibial plateau fractures via the posterolateral approach

CHEN Hong-wei,ZHAO Gang-sheng,YANG Xin-dong,et al.Department of Orthopedics,Yiwu Central Hospi⁃tal,Zhejiang Yiwu,(322000),China

objective To study relevant anatomic data of knee posterior neurovascular structures，so as to provide anatomic basis for clinical application. Method Twenty lower limbs of adult cadaveric specimen were used in this study.The main vessels and nerves relative to the posterolateral approach were observed and measured. Results Several im⁃portant structures were involved in the novel ap⁃proach,including the common peroneal nerve,lateralsural cutaneous nerve,lateral-head gastrocnemius muscular branch,inferior lateral genicular artery,anterior tib⁃ial artery and peroneal artery. Conculsion This study provides anatomic data of posterolateral condylar tibial plateau fractures via the posterolateral approach.

Tibial plateau；surgical approach；anatomy

R323.7+2

A

1007-6948(2012)05-0450-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.006

义乌市科技攻关计划项目（2009-G3-02）；浙江省温州医学院重大科技专项(QTJ06012)

1.浙江省义乌市中心医院骨科（义乌 322000）

2.温州医学院解剖教研室

3.温州医学院第二附属医院骨科

4.温州医学院数字化医学研究所

陈红卫，E-mail：chw6988@yahoo.com.cn