肠系膜下静脉血栓术后短期内复发1例

邓海山，徐小平，吴海俊

肠系膜下静脉血栓术后短期内复发1例

邓海山，徐小平，吴海俊

肠系膜下静脉血栓；诊断；手术治疗；复发

1 临床资料

患者男性，82岁。2012年5月6日无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，伴阵发性绞痛，轻度里急后重，黄色水样便7～8次/d。诊断为肠炎、感染性腹泻，予抗感染、输液等治疗，症状无改善。1 d后腹痛、腹胀加重，且腹痛弥漫至全腹，就诊于浙江省平湖市第二医院，测血压偏低（52/34 mmHg）(1 mmHg= 0.133 kPa)，心率130次/min，查彩超报告“腹水”，诊断“肠炎、休克”，予“氨曲南、左氧氟沙星、生脉、奥美拉唑、多巴胺、间腔胺、654-2、甲基强的松龙”及补液等治疗，病情无好转，急诊来本院,既往有血吸虫性肝硬化和房颤病史。入院查体：神志不清，结膜苍白，心律不齐。腹略隆起，肌紧张，全腹明显压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。血压62/34 mmHg，心率130次/min，体温36℃。超声见腹腔内液性暗区。血常规WBC 19.4×109/L，NEU 96.61%，RBC 2.4×1012/L，HGB 78 g/L；血生化TP 37.1 g/L， ALB 23.9 g/L，GLU 8.9 mmol/L，BUN 10.87 MMOL/ L。PT 17.6 s，APTT 34.4 s。腹腔穿刺见不凝固血性液体。予多巴胺、间腔胺及补液抗休克治疗，急诊行剖腹探查手术。术中见腹腔内血性液体约1500 mL，乙状结肠呈黑褐色，肠蠕动消失。乙状结肠系膜淤血性肿胀，系膜根部静脉血管内见多处血栓。肝、脾、胰、胃、小肠及其他结肠未见异常。术中诊断为肠系膜下静脉血栓伴乙状结肠坏死，行乙状结肠切除、降结肠造口术。术后予抗感染、输血、营养支持等治疗。术后第3 d起口服阿司匹林片100 mg，1次/d。术后第4 d出现肺部感染、胸腔积液，即给予抗感染、双侧胸腔引流。术后第19 d突发血压下降，血压60/30 mmHg，心率170次/min，心律不齐，可闻及早搏。心电图示阵发性室上性心动过速并阵发性房颤。紧急给予万汶补充血容量，可达龙纠正心律失常。1周后再次出现腹痛，伴恶心、呕吐，肠造口停止排气、排便。CT示肠粘连致肠梗阻可能伴腹腔积液，CTA（肠系膜血管成像）示肠系膜上静脉血栓伴小肠坏死可能，见图1、图2。家属放弃治疗自动出院。

图1 肠系膜上血管右侧小肠分支可见疣状突起，远端血管未见显示

图2 对应肠段管壁水肿，周围大量渗出

2 讨论

肠系膜静脉血栓（mesenteric venous thrombosis, MVT）是一种少见的疾病，临床上误诊误治率较高。Fagge于1876年首次报道，直至1935年才由Wareen确立为独立的疾病。在肠系膜缺血性疾病中，MVT占0.5%～17.9%。肠系膜静脉血栓通常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉。根据形成原因，MVT可分为原发性和继发性两类。原发性MVT往往病因不明[1]，血栓为肠系膜静脉自发形成。继发性MVT是在各种因素(如血液高凝状态、肝硬化、脾功能亢进、肿瘤、感染、创伤、胰腺炎、长期口服避孕药及某些腹部手术后等)作用下发生[2-3]，约占全部MVT的75%，且其中约有56%的病人存在凝血功能紊乱，最常见于胰腺炎和腹部手术后[4]。急性MVT临床表现无特异性，主要为进行性腹痛、恶心、呕吐、便秘、血便等急性肠道缺血症状，腹胀和腹水较常见，最常见的并发症是肠梗死和腹膜炎[5]。因急性MVT临床症状体征没有特异性，常常导致误诊。虽然增强CT检查的准确性可达90%以上，但血管介入和剖腹探查手术仍是十分重要的诊断手段[6]。本例既往有血吸虫肝硬化和房颤病史，出现急性腹痛、腹泻，并随即出现腹水、感染性休克、弥漫性腹膜炎，临床上极易误诊为肠炎、感染性腹泻。腹腔穿刺见血性腹水为诊断和手术奠定了基础。患者肠系膜下静脉血栓术后短期内又复发实属罕见。分析原因可能是：⑴手术本身造成高凝状态；⑵术后又突发房颤；⑶术后腹腔、肺部感染；⑷术后抗凝治疗剂量偏小；⑸患者长期卧床。因此，肠系膜血栓术后的患者，要积极控制和预防房颤发作，加强抗感染，有效的抗凝治疗及适当的下床活动，是预防疾病再发的关键。

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（收稿：2012-06-26 修回：2012-08-22）

（责任编辑 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2012)05-0532-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.042

浙江省嘉兴市武警医院外一科（嘉兴 314000）