带蒂筋膜置入预防椎板切除术后硬膜外粘连19例

徐生根，祝继明，毛兆光，刘炳胜

带蒂筋膜置入预防椎板切除术后硬膜外粘连19例

徐生根，祝继明，毛兆光，刘炳胜

目的：观察应用带蒂筋膜预防椎板切除术后硬膜外粘连的效果。方法：19例椎板切除术后患者，采用蒂背部筋膜瓣移植至椎板切除减压术局部缺损区治疗。结果：经5～12个月（平均8个月）的随访，手术疗效优14例，良4例，差1例，优良率95%。结论：带蒂筋膜是一种良好的预防硬膜外粘连的材料。

椎板切除术；硬膜外粘连；带蒂筋膜置入

椎板切除术后引起的硬脊膜周围组织纤维化与瘢痕组织，与神经根周围的粘连、硬膜囊受压等，是腰椎术后失败综合征的主要原因之一，发病率为10%～15%。我们自2008年5月—2011年2月，采用带蒂自体筋膜组织移植到椎板切除后造成的局部缺损区，在硬膜外引成“空隙”，移植后筋膜的深层朝向硬膜外，浅层与骶棘肌相贴粘连愈合，引成了有效的“硬膜外腔”，预防或减少椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连，效果良好，现总结如下。

1 临床资料

本组19例，男11例，女8例；年龄24～65岁，平均44.5岁。其中腰椎爆裂性骨折椎管狭窄7例，腰椎爆裂性骨折椎管狭窄伴不全瘫5例，腰4、5和腰5骶1椎间盘突出伴椎管狭窄4例，腰椎滑脱伴椎管狭窄2例，腰椎管狭窄症1例。

2 治疗方法

采用后侧入路，均行部分或/和全部椎板切除术。术毕彻底止血，在切口旁设计出带蒂背部筋膜瓣，根据显微外科原则切取，顺行转移到椎板缺损的区域。移植后筋膜的深层朝向硬膜外，浅层与骶棘肌相贴，边缘缝合于关节突上固定。将硬膜囊和后面的肌肉等组织分隔，再常规关闭切口,放置负压引流管。

3 结果

疗效依据1994年中华骨科学会脊柱外科学组制定的手术疗效标准，结合CT扫描综合评估。优：切口I期愈合，症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并恢复原工作生活；CT扫描示硬膜外引成“空隙”完整无明显粘连。良：切口I期愈合，症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原工作生活；CT扫描示硬膜外引成“空隙”不完整有粘连，但“空隙”仍存在。差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善，局部出现红、肿甚至剧烈的排斥反应；CT扫描示硬膜外引成“空隙”粘连严重，“空隙”基本消失。

本组19例经5～12个月（平均8个月）的随访，优14例，良4例，差1例，优良率95%。

4 讨论

椎板切除术是脊柱外科中最常用的手术方式之一，但术后常出现硬膜外瘢痕和粘连形成，硬脊膜和神经根周围的纤维化，大量的瘢痕使硬脊膜和神经根与周围组织特别是背侧的骶棘肌粘连在一起，牵扯、压迫神经而引起严重的疼痛，成为下腰椎术后失败综合征的主要原因之一。目前其发病机制尚未明确，组织学显示，椎板切除后的局部缺损是通过纤维结缔组织增生来修复的，其过程是炎症反应、肉芽组织产生、瘢痕组织形成等基本病理过程。创伤后血肿，纤维母细胞的聚集，逐渐引成瘢痕与硬脊膜的接触，其基础是炎性细胞和修复细胞的一系列活动。修复细胞主要成分的成纤维细胞在炎性介质、生长因子的趋化刺激下，通常在术后第2～3 d出现在椎板缺损区，并活化、增殖、合成胶原、产生胶原纤维。随着胶原纤维的增多与成熟，残存的成纤维细胞软化为静止的纤维细胞，肉芽组织逐渐转化为瘢痕组织，在椎管内尤其后侧形成所谓的“椎板切除膜”[1]。并与硬脊膜、神经根粘连，牵扯、压神经根，引起神经营养与传导障碍。

预防粘连的方法与材料，是国内外目前脊柱外科领域的一个研究热点，但迄今尚未有理想的方法与材料，一些尚处于动物试验阶段：⑴减少血肿的形成。血肿一直被认为在硬膜外瘢痕形成中起着重要作用，若血肿扩展到椎管，将导致硬膜及神经根周围瘢痕粘连。最好的预防方法，是细致的解剖和止血。王欢等[2]在动物实验中，通过硬膜外置管冲洗局部血肿，减少了瘢痕组织的量。但是，即使彻底清除血肿，也不能避免硬膜外粘连的形成。因此，血肿存在与否不是关键因素。⑵按预定时间降解吸收的半流体或流体样物质，通过包绕术区的硬脊膜、神经根，起一定时间内的空间阻隔作用，同时参与调控修复过程中炎性细胞和修复细胞的行为，降低瘢痕组织形成的程度和范围。⑶抑制炎症反应减少成纤维细胞增生物质，应用较多的是类固醇激素和非甾体抗炎药。全身或局部应用类固醇激素来预防椎管内瘢痕粘连，其效果存有争议。⑷以膜性材料阻隔瘢痕与硬脊膜粘连。将膜性材料置于硬膜后方，将瘢痕组织限制在椎管外，以求阻隔瘢痕与硬脊膜粘连。自体脂肪片是目前被认为较为理想的材料，但游离脂肪片不易固定，常发生移位，而且移位的脂肪片很可能形成对硬膜囊和神经根的压迫。膨体聚四氟乙烯也称人造硬脊膜，在体内可长期保持结构稳定，但属一种异物，反会加重炎症反应，最终导致瘢痕增生与粘连。

带蒂筋膜是一种有血供的组织，其表面光滑，结构致密，有良好的组织相容性，移植后筋膜的深层朝向硬膜外，因为深层比浅层更光滑。浅层与骶棘肌相贴粘连愈合，引成了有效的“硬膜外腔”，通过栅栏效应，有效地阻止了背侧瘢痕向硬膜囊的侵入，维持硬膜外间隙，调控推管内瘢痕组织的形成过程，减少形成瘢痕组织的数量，并避免与硬脊膜、神经根接触粘连，牵扯、压神经根，引起神经营养与传导障碍。我们采用带蒂筋膜，是一种有血液供应的组织，确保筋膜成活。自体筋膜组织表面光滑，尤其是深层，直接朝向硬膜减少粘连机会。移植后在椎板切除后的局部缺损区和硬膜外之间引成“空隙”，筋膜浅层与骶棘肌相贴粘连愈合，引成了人工的有效的“硬膜外腔”，保留了椎管的完整性，可达到预防或减少硬膜外瘢痕粘连，对于减少下腰椎术后失败综合征发生，有一定的临床意义，本组应用19例，优良率95%，效果良好。

[1]LaRocca H,Macnab I.The laminectomy membrane.Studies in its evolution,characteristics,efects and porphylaxis in dogs[J].J Bone Joint Surg Br,1974,56(3)：545.

[2]王欢，郝立波，王海义.血肿在硬膜外瘢痕粘连形成中作用的探讨[J].中华骨科杂志，1998，18(3)：161．

R681.5+7

A

1007-6948(2012)03-0293-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.028

浙江省江山市人民医院骨科（江山 324100）

徐生根，E-mail：xxsgy@sina.com

（收稿：2011-12-20 修回：2012-03-12）

（责任编辑 韩 慧）