无痛性急性胰腺炎的临床特征

姚辉 郭晓钟 任丽楠

·论著·

无痛性急性胰腺炎的临床特征

姚辉 郭晓钟 任丽楠

目的分析无痛性急性胰腺炎(PAP)的临床特征，提高对其的诊治水平。方法回顾性分析2007年1月至2011年1月住院的12例PAP患者的临床资料。结果12例PAP患者的平均年龄为52岁。7例次(58.3%)患者主诉腹胀及腹部不适，4例(33.3%)主诉恶心、呕吐，7例(58.3%)有腹部压痛，11例(91.7%)血脂肪酶升高，8例(66.7%)血淀粉酶升高。腹部B超诊断胰腺炎的敏感性为58.3%，CT为91.7%。5例(41.7%)患者入院后立即诊断为急性胰腺炎(AP)，4例(33.3%)误诊为非消化科疾病。12例PAP患者中7例为重症急性胰腺炎(SAP)，该比例明显高于同期住院的有腹痛的AP患者(65/327，χ2=7.30，P<0.05)；PAP患者平均住院时间明显长于同期住院的有腹痛的AP患者[(20.4±9.1)d比(12.9±6.2)d，t=2.296，P<0.05]。结论PAP的误诊率高，病情严重，及早行血淀粉酶、脂肪酶检测及CT检查对其诊断极为重要。

胰腺炎； 诊断； 症状和体征； 无痛

腹痛是急性胰腺炎(AP)的主要临床症状，疼痛位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，且呈持续性。少数患者无腹痛，称为无痛性急性胰腺炎(painless acute pancreatitis, PAP)。因其缺乏腹痛的主诉易被误诊或漏诊而延误治疗。PAP患者的病情轻重不等，猝死性AP是其中的一个特殊类型，多在急诊科诊治，预后极差。本研究回顾性分析住院的PAP患者的临床特征，以提高临床对PAP的诊治水平。

资料和方法

一、病例资料

收集2007年1月至2011年1月我院消化内科收治的339例AP患者，其中PAP 12例，占3.5%。AP的诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的“中国急性胰腺炎诊治指南”(草案)的标准[1]。男性6例，女性6例。年龄25～83岁，其中﹤35岁3例，35～60岁5例，﹥60岁4例，平均52岁。病因：胆石症4例，酒精性2例，高脂血症性1例，妊娠期1例，特发性4例。

二、方法

记录患者的主要症状、体征、并发症、实验室及影像学检查结果及诊治经过。

三、统计方法

结 果

一、主要症状

12例患者入院时均无明显腹痛主诉(将疼痛程度分为0～10级，无痛是指疼痛等级不高于3级)。主诉腹胀2例，腹部不适3例，腹胀伴恶心、呕吐1例，腹部不适伴恶心、呕吐1例，仅恶心、呕吐1例，胸痛伴恶心、呕吐1例，发热伴昏迷1例，乏力伴发热1例，以抽搐伴昏迷为主诉由外院转入1例。其中以腹胀及腹部不适者居多，占58.3%，其次为恶心、呕吐，占33.3%。

二、主要体征

12例患者中，上腹部压痛4例，中腹部压痛1例，全腹部压痛2例，无明显腹部压痛5例；均无反跳痛及肌紧张。入院时发热3例，黄疸3例。

三、实验室检查

血白细胞总数>10×109/L者6例。血淀粉酶及脂肪酶均升高者8例，血淀粉酶正常而血脂肪酶升高者3例，血淀粉酶及脂肪酶均正常者1例。2例患者行腹腔穿刺，抽取的腹水中淀粉酶升高1例，脂肪酶升高2例。

四、影像学检查

腹部B超、CT检查均提示AP者7例； B超未提示AP，后经上腹部CT检查明确诊断为AP者4例；B超未提示AP，后经上腹部MRI检查明确诊断AP者1例。

五、并发症

胸片或CT检查证实并发胸腹腔积液2例，并发胰腺假性囊肿3例，并发细菌感染(菌血症)1例，并发肾功能衰竭及呼吸功能不全1例，并发酸碱平衡失调及电解质紊乱1例，低钙血症4例。

12例患者中，重症急性胰腺炎(SAP)7例，轻症急性胰腺炎(MAP)5例。PAP患者中的SAP比例明显高于同期住院的有腹痛的AP患者(65/327，χ2=7.30，P<0.05)。

六、诊断经过

12例患者中5例入院后立即诊断为AP； 1例以“腹胀待查”入我科，1 d后诊断为SAP；1例以“肝损害”入我科，1 d后确诊为MAP； 1例为“冠心病待查”入心内科，给予冠心病药物治疗后恶心、呕吐无好转，后查血淀粉酶及脂肪酶均升高，进一步行上腹部CT检查明确AP诊断而转入我科，诊断为SAP；1例以“糖尿病高渗昏迷、糖尿病酮症酸中毒”入内分泌科，1 d后诊断为SAP而转入我科；1例以“糖尿病酮症”入内分泌科，3 d后CT检查提示胰腺炎转入我科，诊断为SAP；1例妊娠期患者因“抽搐伴昏迷”就诊当地医院ICU病房，后诊断为SAP而转入我科进一步诊治；1例于外院诊断为“胰腺癌待排”而收入我科，最终诊断为SAP。

七、治疗及转归

9例患者经内科治疗后，7例临床治愈，2例明显好转后出院，平均住院时间为20 d。1例胆源性MAP患者经ERCP内镜下Oddis切开术治疗后治愈出院。1例胆源性SAP患者经内科治疗6 d后检查发现胰腺假性囊肿形成，治疗59 d后行胆囊穿刺及胆汁引流，治疗88 d后胰腺囊肿消失，后因胆囊结石过多无法拔除胆汁引流管而转外科行胆囊摘除术。1例SAP并酸碱平衡失调及电解质紊乱的患者由内分泌科转入我科治疗2 d后要求出院回当地医院继续诊治。PAP患者的平均住院时间为(20.4±9.1)d，显著长于同期住院的有腹痛的AP患者的(12.9±6.2)d(t=2.296，P<0.05)。无痛性AP患者的预后与同期住院的有腹痛的AP患者相比差异无统计学意义(χ2=0.950，P>0.05)。

讨 论

PAP临床罕见，国内外报道以个案分析居多[2-4]。PAP患者大致分为两种，一种是猝死性AP，患者发病时多表现为昏迷、意识丧失、猝死等症状，病情凶险，预后极差，多在急诊科抢救，且多于猝死后经尸检证实[2-5]；另一种是临床住院诊断为PAP的患者[6-8]，其中部分因缺乏腹痛主诉，初步诊断为非消化科疾病而收入其他科室，后经检查提示AP，转入消化科而确诊。

既往文献报道中最多纳入了9例PAP[7]，本组有12例，样本量相对较多。本组PAP比例占总AP患者的3.5%，略低于以往报道的5%[6]；发病平均年龄52岁，其中60周岁以上老年患者4例，与文献报道类似[6-7]。

国外报道的PAP的诱因：(1)应用索拉非尼药物[9]；(2)安装双心室辅助装置[10]；(3)肺炎军团菌感染[11]；(4)有机磷中毒[12]等。本组患者均无上述诱因，而是以胆石症、酒精性、高脂血症等常见AP病因为主，这与我国既往的文献报道一致[6-7]。PAP患者入院时因缺乏腹痛主诉易被误诊为其他科疾病，如冠心病[13-14]、呼吸系统疾病[15]、发热并关节酸痛[16]、昏迷[5，17]等。本组患者有误诊为心血管病、内分泌疾病、发热伴昏迷等。但本组患者大多主诉腹胀及腹部不适，多数有恶心、呕吐的主诉或发热，体检有腹部压痛，所以在临床诊断上仍有蛛丝马迹可循。我们在临床工作中对有此类主诉、体征的患者要警惕有PAP的可能。

本组血脂肪酶升高者有11例，血淀粉酶升高8例，提示PAP患者的血脂肪酶升高较血淀粉酶升高更多见。在影像学检查方面，CT、MRI对PAP诊断价值远优于B超，与既往文献报道相似[6]。

有关无痛性胰腺炎的治疗及转归尚缺乏大样本量临床资料的证实。本研究提示PAP患者的病情严重程度明显高于有腹痛的AP患者，平均住院时间明显长于同期住院的有腹痛的AP患者，但总体预后与同期住院的有腹痛的AP患者的差异无统计学意义。

结合既往文献资料和本研究，分析AP患者发病而无腹痛的原因可能有以下几点：(1)胰腺位于腹膜后，位置较深，其前方有胃、横结肠和大网膜，故有些患者在胰腺病变早期，腹前壁体征往往不明显；(2)有些年老体弱患者痛阈升高，反应性和感受能力均下降；(3)糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖的部分患者以意识改变为首发症状，使临床医师易漏诊；(4)胰腺炎症仅局限于胰腺本身，腹痛可能不明显；(5)乙醇能选择性损伤胰腺微循环的结构和功能，导致胰腺发生缺血性病变，发作时疼痛症状可能不明显；(6)部分高脂血症性胰腺炎的临床症状相对较轻，腹痛有时易被其他症状掩盖；(7)以胰性脑病为首发症状的AP患者可缺乏腹痛主诉；(8)AP引起休克的患者常无腹痛主诉。

总之，在临床工作中对年老体弱及有可能诱发因素的患者，有腹胀、腹部不适、恶心、呕吐、发热、抽搐、昏迷、胸痛等主诉，腹部有压痛的患者，要考虑PAP的可能。血淀粉酶及脂肪酶检测非常必要，CT或MRI对PAP诊断上极为重要。PAP患者相对于有腹痛的AP患者病情更为严重，通过早期诊断及合理的治疗，是可以达到满意的治疗效果的。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺学组．中国急性胰腺炎诊治指南(草案)．胰腺病学，2004，4：35-38.

[2] 刘明友，胡文彬，纪道安.无痛性急性出血坏死性胰腺炎1例.中国全科医学，2003，6：430.

[3] Dooner HP,Aliaga C.Painless acute necrotic pancreatitis.Arch Intern Med,1965,116:828-831.

[4] 金华，郭兮钧，郭兮华.猝死型胰腺炎一例.中华消化杂志，2003，23：402.

[5] 林瑛.无痛性胰腺炎4例分析.中国误诊学杂志，2006，6：3196.

[6] 袁苏徐，李岭，郑黎，等.老年无痛性急性胰腺炎6例临床分析.江苏医药，1999，25：636.

[7] 程刚.急诊无痛性胰腺炎临床诊治思考.实用临床医药杂志，2009，13：80.

[8] Lankisch PG,Mahlke R,Graf D,et al. Painless acute pancreatitis mimicking pancreatic carcinoma.Pancreas,1995,10:413-414.

[9] Kobayashi Y,Kanemitu T,Kamoto A,et al. Painless acute pancreatitis associated with sorafenib treatment: a case report.Med Oncol,2011,28:463-465.

[10] Swanson KE,Ward EM,Wolfsen HC.Painless pancreatitis after implantation of a biventricular assistive device.Transplant Proc,2003,35:1546-1548.

[11] Kesavan CR,Pitchumoni CS,Marino WD. Acute painless pancreatitis as a rare complication in Legionnaires disease.Am J Gastroenterol,1993,88:468-469.

[12] Hsiao CT,Yang CC,Deng JF,et al. Acute pancreatitis following organophosphate intoxication.J Toxicol Clin Toxicol,1996,34:343-347.

[13] 李玉侠.无腹部症状体征的急性坏死性胰腺炎.临床误诊误治，2004，17：339.

[14] 郭海平，涂福莲，江明宏，等.以“晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞、休克”为首发症状的急性胰腺炎2例报告.第二军医大学学报，2011，32：232-233.

[15] 赵兴敏，桑安.以呼吸困难为首发症状的急性胰腺炎1例.临床合理用药杂志,2010,3:92.

[16] 张建英，袁明辉.急性胰腺炎误诊1例.社区医学杂志.2004,2:87-88.

[17] 李志伟，董华锋，王著军，等.以昏迷、频发抽搐为首发症状的急性出血性坏死性胰腺炎一例.中华急诊医学杂志，2006，15：744.

Clinicalfeaturesofpatientswithpainlessacutepancreatitis

YAOHui,GUOXiao-zhong,RENLi-nan.

DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommend，Shenyang110840,China

Correspondingauthor:GUOXiao-zhong，Email：guoxiaozhong1962@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with painless acute pancreatitis (AP), and to improve the diagnosis accuracy of painless AP.MethodsThe clinical data of 12 patients with painless AP were retrospectively collected from January 2007 to January 2011.ResultsThe mean age of patients with painless AP was 52 years old. Seven (58.3%) patients complained of abdominal distension and discomfort, 4(33.3%) patients complained of nausea and vomiting, abdominal tenderness occurred in 7(58.3%) patients. Serum levels of lipase and amylase was increased in 11(91.7%) and 8 (66.7%) patients, respectively. The diagnostic accuracy of abdominal ultrasound and CT for AP was 58.3% and 91.7%, respectively. Five (41.7%) patients were diagnosed to have AP upon admission, and 4 patients were misdiagnosed to have non-digestive diseases. There were 7 severe AP patients among the 12 painless AP patients, and the percentage was significantly higher than that in AP patients with pain (65/327，χ2=7.30，P<0.05). Painless AP patients needed longer hospital stay when compared with that of AP patients with pain [(20.4±9.1)dvs. (12.9±6.2)d，t=2.296，P<0.05)].ConclusionsThe misdiagnosis rate of painless AP is high and patients with painless AP are in critical situation, and early measurement of serum levels of lipase and amylase, as well as CT scan is important for correct diagnosis.

Pancreatitis； Diagnosis； Symptoms and signs； Painless

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.002

110840 沈阳，沈阳军区总医院消化内科

郭晓钟，Email：guoxiaozhong1962@163.com

2012-05-02)

(本文编辑：屠振兴)