无创正压通气治疗重症急性胰腺炎所致急性肺损伤的临床观察

李刚 樊艳华 陶永康

·短篇论著·

无创正压通气治疗重症急性胰腺炎所致急性肺损伤的临床观察

李刚 樊艳华 陶永康

重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见的危重症，常导致多器官功能衰竭综合征(MODS)，其中急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(acute lung injury/acute respiratory distress syndrome, ALI/ARDS)最常见，单纯药物治疗的疗效尚不满意。本研究应用无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)治疗SAP所致的ALI/ARDS患者，疗效良好，现报告如下。

一、资料与方法

1．一般资料：2007年11月至2010年11月我院急诊科和重症监护室收治的SAP合并ALI/ARDS患者26例，SAP的诊断符合2004年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[1]，ALI/ARDS诊断符合2000年中华医学会呼吸病学会关于ALI/ARDS的诊断标准(草案)[2]，除外其他原因(肺炎、肿瘤、结核等)所致的ALI/ARDS。26例患者中男性19例，女性7例，年龄21～65岁，平均年龄43岁。病因：胆源性11例，饮酒暴食8例，高脂血症6例，原因不详者1例。氧合指数为150～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均178 mm Hg。

2．NIPPV治疗：所有患者均采取禁食水、鼻导管吸氧、留置胃管胃肠减压、抑制胰酶分泌、营养支持等常规治疗。通过评估患者的心肺功能和监测中心静脉压调整输入液体量，根据需要使用抗生素。监测患者动脉血气，每天至少2次，当氧合指数>150～<300 mm Hg时，且患者意识清楚，颌面部无畸形，有自主咳嗽、咳痰能力，即开始采用双水平正压(bi-level positive airway pressure，Bi-PAP)通气模式NIPPV治疗。将患者置仰卧位，上半身抬高30°～ 45°，面罩与呼吸机连接后密封扣压于患者的口鼻区，用弹性扣带固定。使用美国伟康公司生产的ESPRIT型呼吸机，吸气相压力(inspiratory positive airway pressure，IPAP)8～18 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气相压力(expiratory positive airway pressure，EPAP)4～8 cm H2O，吸氧浓度(FiO2)30%～100%。开始治疗时为了尽快纠正全身缺氧状态，并使患者依从性更好，一般给予较高的吸氧浓度(FiO260%～100%)和较小的吸气压力(IPAP 8～10 cm H2O)，待患者逐渐适应无创通气治疗后(一般30 min左右)，根据潮气量(tidal volume，VT)和吸气峰压(peak inspiratory pressure，PIP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)等情况调整参数，同时记录NIPPV治疗前及治疗后2、12 h患者的症状变化、动脉血气、氧合指数、心率、呼吸频率等。动脉血气分析使用丹麦雷度公司生产的ABL-800全自动血气分析仪，采用专业血气针抽取股动脉血1.5 ml，于5 min内进行检测。

二、结果

20例(76.9%)患者经NIPPV治疗后呼吸窘迫有所减轻、氧合指数好转，胸片见渗出减少，持续治疗12～48 h时均成功撤机，改用鼻导管低浓度吸氧，最终痊愈出院。6例(23.1%)患者初始治疗后症状和氧合指数有一定改善，但患者烦躁不安，抵触面罩治疗，导致面罩频繁发生移位、漏气和呼吸机报警，治疗难以持续，于治疗12 h后改为气管插管，进入有创机械通气程序，其中4例于插管后7～10 d成功拔管，痊愈出院，1例患者插管至4周左右，发生严重的呼吸机相关性肺炎，仍不能脱机，家属拒绝行气管切开，放弃治疗而病死，另外1例发生MODS，救治无效病死。治疗前后心率、呼吸频率及血气指标的变化见表1。NIPPV治疗2、12 h时的所有指标均较治疗前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 NIPPV治疗前后心跳、呼吸频率及血气指标的变化

注：与治疗前比较，aP<0.05

讨论ALI/ARDS是SAP伴发胰外器官衰竭的常见症状，也是发生MODS的始动环节。国内报道，40%SAP患者可发生ALI/ARDS[3]，因此对ALI/ARDS的早期诊断和治疗极为重要。目前认为SAP所致ALI/ARDS的机制主要是多种炎性细胞因子相互作用引起的全身性炎症反应综合征(SIRS)所导致的[4]。其临床特点为：(1)急性起病，呼吸困难；(2)常规吸氧后低氧血症难以纠正；(3)急性期双肺听诊可闻及湿啰音或呼吸音减低；(4)胸部X线片早期常无明显改变，随着病情进展可出现肺纹理增多、增粗，散在斑片状密度增高影及肺内实变；(5)无心功能不全证据。

机械通气治疗ALI/ARD目前较为推荐的方法是应用气管插管有创通气[4]，但有创机械通气一般只有危重症专业的医护人员在重症监护室才能施行，患者常常面临气道损伤、出血、感染等并发症，撤机、拔管过程也相对复杂。近年国内外对NIPPV的研究结果显示，与有创通气相比，NIPPV留有相当大的发展空间，其适应证可能随着人们对呼吸机的不断认识而有所扩大[5]。就SAP者而言，当患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸机，常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不能维持氧合或氧合有恶化趋势时，可尽早尝试使用NIPPV治疗。早期NIPPV治疗不仅能改善一部分ALI/ARDS患者的氧合状态，达到治疗目的，而且不行气管插管可避免插管引起的上述一系列并发症。此外，NIPPV治疗对技术、环境的要求不像有创通气那么苛刻，上机、撤机的操作过程也相对简便，易于普遍开展。本组77%患者在第一时间尝试NIPPV治疗，大部分患者配合良好，并取得了较为满意的治疗效果。

NIPPV时应注意以下事项：(1)治疗前医师应该和患者进行必要的解释和良好的沟通，以获得患者配合。参数的调节应该从较低水平开始，让患者耐受后再逐渐上调，直到满意的通气和氧合水平，或调至患者能耐受的水平[6]。治疗过程中，医护人员应该密切观察病情、及时调整治疗。(2)在保证目标通气的前提下，应该把面罩的弹力绷带调整到合适的松紧度，尽可能减轻对患者颜面部皮肤的压迫损伤。持续的面罩吹气会使部分气体进入消化道，尤其是贲门松弛的患者，可能导致腹内压升高、腹胀、恶心、呕吐，治疗过程中应该注意患者腹部症状和体征的变化，最好能留置胃管持续胃肠减压，或者通过导尿管动态监测腹腔内压力。当腹内压持续升高或>25 mm Hg时，应该考虑放弃NIPPV治疗，避免发生腹腔室隔综合征[7-8]。(3)NIPPV可以使一部分病情条件合适的患者既改善氧合，又避免插管，它与有创通气模式只是相互补充，不能相互替代。经过数小时NIPPV治疗，如果患者的氧合状态没有明显改善，或者初次诊断ARDS时病情已非常严重，应该果断插管进行有创通气[4]。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华内科杂志，2004,43:236-238．

[2] 中华医学会呼吸病学会．急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)．中华结核和呼吸杂志，2000，23：203．

[3] 虞文魁，李维勤，李宁，等.急性胰腺炎并发急性肺损伤的影响因素及临床意义.中国危重病急救医学，2004.16：100-102.

[4] 中华医学会重症医学分会，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国实用外科杂志，2007,27：1-6.

[5] Squadrone E,Frigerio P,Fogliati C, et al．Noninvasive VS invasive ventilation in COPD patients with severe acute respiratory failure deemed to require ventilatory assistance．Intensive Care Med，2004，30:1303-1310．

[6] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学，2007,19:65-72.

[7] Beager P,Nijsten MW,Paling JC,et al.The abdom inal compartment Syndrome：a complication with many faces.Neth J Med，2001，58：1971．

[8] Kopelman T,Harris C,Miller R,et al.Abdominalcompartment syndrome in patients with isolated extra peritoneal injuries.J Trauma,2000,49:744-749.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.013

100029 北京，卫生部中日友好医院急诊科 (李刚、陶永康)

樊艳华，Email:fyhdx@126.com

2011-06-22)

(本文编辑：吕芳萍)