超声内镜引导下碘-125粒子种植治疗中晚期胰腺癌的近期疗效观察

孟浩 金震东 杜奕奇 陈洁 湛先保 刘岩 王凯旋 李兆申

超声内镜引导下碘-125粒子种植治疗中晚期胰腺癌的近期疗效观察

孟浩 金震东 杜奕奇 陈洁 湛先保 刘岩 王凯旋 李兆申

胰腺癌发病率仅占所有肿瘤发病率的2%，但其每年死亡率却占到肿瘤死亡率的6%[2]。在无法行根治性切除的患者中，平均生存期不到一年[1-2]。除传统姑息手术治疗外，采用碘-125(125I)粒子的内照射治疗正用于临床晚期胰腺癌中。本研究回顾性分析胰腺癌瘤体内种植125I粒子的疗效[3-5]。

一、资料和方法

1．一般资料：自2010年1月至2011年12月，我科对33例肿瘤无法切除或有根治手术禁忌者的胰腺癌患者进行了内镜超声(EUS)引导下的125I粒子内照射治疗。男性21例，女性12例，年龄34～81岁，平均63岁。患者的主要临床表现为上腹部及腰背部持续疼痛，黄疸、消瘦、纳差。肿瘤位于胰头部9例，胰体尾部21例，全胰3例。TNM Ⅱ期7例(21.2%)，Ⅲ～Ⅳ其26例(78.8%)。CA19-9<37 kU/L 7例(21.2%)，≥37 kU/L 26例(78.8%)。 种植125I粒子前ERCP 支架植入2例(6.1%)。KPS评分50～60分14例，>80分的4例。所有病例均在EUS引导下行细针穿刺活检(FNA)，其中25例为首次活检，8例为再次活检，病理诊断为胰腺癌。

2．EUS引导下125I粒子植入：所有患者术前均签署知情同意书。125I密封籽源为北京中国同位素总公司制备，上海欣科医药有限公司提供。源芯为含有Na125I的银丝，包壳为激光密封的钛合金管。单颗籽源长度4.5 mm，外径0.8 mm，半衰期为60.1 d，平均光子能量27～35 k eV，人体组织穿透距离1.7 cm，初始剂量率7 cGy/h，平均放射性活度为(0.694±0.021)mCi(25.6 MBq)。根据患者术前的CT图像测算肿瘤的体积，应用TPS系统，根据Cevec修正经验公式计算预期植入粒子的数量。

EUS为Olympus三维穿刺内镜超声检查术系统，操作时先用实时扇形超声测量瘤体最大直径，频率7.5 MHz，对病变处进行多切面扫查，全面了解肿瘤的位置、形态、大小及肿瘤与周围血管、组织的关系，选择最佳穿刺点和穿刺途径，同时用彩色多普勒技术使针道避开胰腺内血管、胰管和周围重要器官。植入过程遵循以下原则：(1)放射源尽量呈直线排列，相互平行，各放射源之间等距离(10～15 mm)；(2)粒子的分布应周围密集，中央稀少，以免出现中心高剂量区而产生并发症；(3)在中心平面上，各放射源之间的中点剂量率之和的平均值为基础剂量(参考剂量的85%的范围内)。在实际操作中，为达到最大辐射效应，拟植入粒子数量在上述公式基础上再加上15%。植入前取所需数量的粒子，于2%戊二醛溶液中浸泡20 min，经无菌生理盐水冲洗后，植入粒子释放装置。植入时将释放装置对准内镜超声检查术的操作孔，按顺序激发扳机即可。

粒子种植成功后，所有患者按照国际标准接受健择全身化疗，剂量1.0 g/m2，于植入术后1周开始。术后1周、1个月、3个月进行随访。

3．疗效观察：以术后疼痛缓解程度和肿瘤反应评估疗效。VAS疼痛评分作为生存质量的标准[6]。近期疗效根据WHO的肿瘤反应标准判定，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。并发症的观察包括术后腹部X片了解粒子是否移位，测体温、血清淀粉酶、CA19-9及白细胞计数水平。

二、结果

1．125I粒子植入次数及粒子数量：33例患者有21位患者行1次EUS引导下125I粒子植入术，平均每次植入粒子4～30颗，中位数为18颗；8位患者进行2次植入，平均每次植入粒子40～51颗，中位数为47.5颗； 4位患者进行3次植入，平均每次植入粒子36～70颗，中位数为64颗。总体胰腺癌患者人均植入29颗粒子。

2．止痛效果：33例患者术前VAS评分为(6.94±1.17)分，其中15例患者在8分以上。放射性粒子植入1周后，平均VAS评分降到(3.94±1.62)分，差异具有统计学意义(U=-4.812，P<0.001)。2例患者植入后1周的VAS评分未下降，1个月后随访亦降到平均(3.79±1.71)分。术后3个月时平均VAS评分降至(3.23±1.24)分(P<0.001)，术后6个月时回升至(6.11±2.14)分，虽较术前低，但无统计学意义。

3．肿瘤的治疗反应：125I粒子植入术后1个月，无1例完全缓解，5例(15.2%)部分缓解，20例(60.6%)疾病稳定，8例(24.2%)进展恶化，其中1例(3.0%)病死。术后3个月，仍无完全缓解例， 7例(21.2%)部分缓解，13例(39.4%)疾病稳定，5例(15.2%)进展恶化，其中8例(24.2%)病死。

4．治疗的安全性：125I粒子植入术后1 d及1、3、4个月行腹部X线检查，仅有1例患者出现了粒子的丢失及移位，但粒子的移位未出现并发症。首次植入术后，8例患者出现低热，平均体温为(37.4±0.3)℃；1例患者出现胰腺炎，经对症治疗后恢复正常。术后24 h的血中性粒细胞数量较治疗前升高，但血白细胞总数未增高。术前血清CA19-9为4～1200 U/ml，中位数为716.3 U/ml，术后1个月血清CA19-9水平无明显变化。粒子种植术后未出现上消化道出血、胰瘘、放射性肠炎、消化道穿孔、感染等并发症。

讨论既往大规模的临床调查研究发现传统胰腺癌治疗方式(手术切除、放疗、化疗等)并没有明显延长患者生存时间,但在改善不适症状(缓解疼痛、消退黄疸及腹水等)及提高临床疗效(减少镇痛药物用量、缩短住院时间等)方面具有积极而有效的作用,合适的治疗能够明显提高患者的生存质量[7-8]。

胰腺癌的放疗既往主要采用外照射的方法,常造成腹内其他脏器损害，引起放疗期间恶心、呕吐或肝功能异常、胃肠出血、穿孔或狭窄等不良反应[9]。随着组织间植入治疗的不断开发使用,及相关放射生物学、放射物理学的不断研究,放射性粒子植入治疗已成为临床治疗无法手术切除胰腺癌的重要方法。通过EUS引导将125I粒子直接植入肿瘤内，借助低能量的γ射线，使肿瘤局部接受高剂量的放疗，避免了正常组织器官的损害[10-11]，具有微创、操作简单、疗效肯定、精确度高等优点,临床应用前景乐观。白静等[12]报道术中超声引导射频消融联合125I粒子植入治疗进展期胰腺癌11例患者，术后11例患者肿瘤缩小明显。本研究结果显示，125I粒子植入术后1～3个月患者疼痛明显缓解，部分患者甚至疼痛完全消失。虽然术后6个月的疼痛评分回升，但因大多数晚期胰腺癌的生存期<6个月，因此后期疼痛的加重不会影响到患者的生存质量。

[1] Wray CJ, Ahmad SA, Matthews JB,et al. Surgery for pancreatic cancer: recent controversies and current practice.Gastroenterology, 2005, 128: 1626-1641.

[2] 丁昂,童赛雄,靳大勇,等.125I粒子和125I粒子+吉西他宾在治疗局部进展期胰腺癌中的比较.肝胆胰外科杂志, 2004, 16: 19-22.

[3] 江月萍，金震东，李兆申，等. 125Ⅰ粒子植入联合吉西他滨化疗治疗胰腺癌临床受益疗效评价.中华胰腺病杂志,2008, 8: 289-291.

[4] 江月萍，金震东，李兆申，等. 超声内镜引导125I粒子组织间植入治疗晚期胰腺癌的疗效及粒子移位分析. 中华消化杂志 2007, 27: 721-724.

[5] 金震东，李兆申，刘岩，等. 超声内镜引导下定向植入放射性125I粒子治疗胰腺癌的临床研究. 中华消化内镜杂志,2006, 23: 15-18.

[6] Hwang SS, Scott CB, Chang VT,et al. Prediction of survival for advanced cancer patients by recursive partitioning analysis: role of Karnofsky performance status, quality of life, and symptom distress. Cancer Invest, 2004,22:678-687.

[7] 杨文彬,王磊,刘娜,等.局部碘-125放射性粒子植入治疗胰腺癌的疗效评价.西安交通大学学报(医学版),2011,32:481-484.

[8] EVANS DB, ABBRUZZESS JL, RICH TA. Cancer:principles and practice of oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,1997:1054-1087.

[9] 林海，任大力，陈启龙,等. 125I粒子植入治疗晚期胰腺癌临床观察. 新疆医学,2010,40:40-42.

[10] 王俊杰,修典荣,冉维强.放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤.第2版.北京:北京大学医学出版社, 2004, 49-63.

[11] 刘军楼,许国铭.胰腺癌近距离放疗研究进展.中华胰腺病杂志, 2008, 8: 138-139.

[12] 白静,王俊杰,修典荣,等.术中超声引导放射性125I粒子组织间植入治疗局部晚期胰腺癌.中国微创外科杂志, 2006, 6: 356-358.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.014

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

李兆申，Email:zhsli@81890.net；金震东，Email:zhendjin@126.com

2012-06-11)

(本文编辑：吕芳萍)