肺部占位、CT引导下经皮肺穿刺、肺动静脉畸形1例

尤青海 杨芳伟 杨志仁 孙耕耘

病例摘要

患者，男性，49岁，农民，聋哑，安徽寿县人，吸烟:100支/年，无疫水接触史，有高空跌落史3年。否认糖尿病、高血压和肺结核。女婿代主诉。因“咳痰1年，加重伴纳差3 d”于2011年11月17日入院。患者1年前无诱因下出现咳白痰，无黄脓痰，因症状轻微，未予以重视。近期症状较前加重，3 d前出现剧烈咳嗽，白痰多，以夜间为甚，影响睡眠，纳差，无发热、无咯血、无胸痛。2011年11月15日曾在当地医院行全胸X线片提示右肺下野内带近心脏旁不规则浅分叶块影(图1)。胸部CT示右肺中叶卵圆形致密影，密度均匀，边缘光整，无分叶及毛刺，纵隔内肿大淋巴结影。院外未予治疗。

图1 2011年11月15日全胸片

查体:T 36．4℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 116/76 mm Hg。神清，聋哑，皮肤黏膜轻度黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，口唇不绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，无明显干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(－)，双下肢无水肿。神经系统(－)。

2011年11月18日 辅助检查 血常规:白细胞3．00×109/L，中性粒细胞百分比50．30%，红细胞3．87×1012/L，血红蛋白81 g/L，血小板116×109/L;尿常规、大便常规及隐血、肝肾功能、电解质、血糖正常;C-反应蛋白:0．3 mg/L;血浆凝血酶原时间:16．1 s，活化部分凝血活酶时间29．8 s;D-二聚体:0．40 μg/ml，血浆纤维蛋白降解产物:1．3 μg/ml;血沉:12 mm/h;肺癌三项:癌胚抗原1．7 ng/L，非小细胞肺癌相关抗原21-1 1．96 ng/L，神经元烯醇化酶 5．68 ng/L;痰培养(－);心电图:Ⅱ、Ⅲ、AVF导连ST段压低≤0．05 mV;肝胆胰脾腹膜后淋巴结B超:胆囊息肉;双侧胸腔B超未见液暗区。

入院后给予左氧氟沙星抗感染和氨溴索化痰治疗。

图2 胸部增强CT及三维重建图A．肺窗;图B．纵隔窗;图C、D．增强象;图E、F、G、H．三维重建

2011年11月27日胸部增强CT扫描 +三维重建(图2):右侧胸壁呈术后改变，皮下见气体密度影。两肺纹理清晰，走向自然，右肺中叶可见一类圆形致密影，边界光滑清楚，增强后明显强化，大小约3．5 cm×3 cm，可见肺动脉及肺静脉分支与其相通。余肺野未见明显异常密度阴影，所见各支气管腔通畅，增强后肺门及纵隔未见肿大淋巴结，两侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液膈。诊断:右侧肺动静脉畸形，右侧胸腔少量积液，右上胸皮下气肿。该患者无低氧血症和手术禁忌证，胸外科会诊后建议手术治疗，故转科手术治疗。

临床讨论

2011年11月18日第一次查房讨论

住院医师:病史特点:①中年男性，有吸烟和外伤史;②近一年反复咳白黏痰，3 d前出现剧烈咳嗽，量多，夜间为甚，影响睡眠，纳差;③除聋哑和轻度黄染外，未见其他阳性体征;④胸部CT示右肺中叶卵圆形致密影，密度均匀，边缘光整，无分叶及毛刺，见纵隔内肿大淋巴结影。需考虑以下疾病:①右肺癌:患者49岁，有吸烟史，反复咳嗽，表现为刺激性咳嗽，胸部CT提示右肺中叶占位并纵隔淋巴结肿大，故需考虑。但患者无痰血、无胸痛，无消瘦等“报警”症状，胸部CT虽提示占位，但未见分叶和毛刺，与肺癌不太相符;②右肺叶间包裹性积液:包裹性积液多局限于一处，形成大小不等的圆形、卵圆形或半月形密度增高影，凸向肺内，与肺野分界明显。叶间积液，表现为边缘锐利的梭形阴影，位置与叶间裂有关。该患者胸部B超未见明显液性暗区，但病灶位于右肺中下叶之间，呈卵圆形，密度均匀，边缘清晰，不能排除叶间包裹性积液可能;③右肺炎:患者为青壮年，本次急性起病，有咳、痰，不能排除肺炎可能，但患者无寒战、高热，无铁锈色痰，白细胞计数和中性粒细胞百分比下降，且胸部CT不呈段或叶性均质性改变，该诊断依据不足;④肺结核:患者反复咳痰史，来自贫困地区，需考虑肺结核可能，但患者无午后低热，无乏力、盗汗等结核中毒症状，且病变非结核好发部位，故肺结核可能性小。总之，以上疾病均不能解释患者临床表现、体征及影像学特征，需进一步诊治。

主治医师:肺部恶性肿瘤多有相关“报警”症状，如无明显诱因的刺激性咳嗽;反复痰中带血;同一部位肺炎;不明原因四肢关节痛;孤立性圆形病灶等。该患者有部分“报警”症状，但又不完全相符，还需考虑以下诊断:①球形肺炎:多数患者有急性炎症表现，如发热、咳、痰和白细胞升高，胸部CT示病变形态呈圆球形者少见，多以胸膜为基底的方形、楔形或三角锥形，抗感染治疗有效;②炎性假瘤:肺炎性假瘤患者年龄多在50岁以下，女性多于男性，1/3患者没有临床症状，仅偶然X线检查时发现，2/3患者有慢性支气管炎、肺炎病史。X线胸片示病灶位于肺周边，呈孤立肿块影，也可呈多发病灶，大小不等，肿块密度多均匀，可有钙化、空洞，故该患者肺炎性假瘤不能排除;③错构瘤:X线胸片为均匀、致密阴影，也可不均匀阴影，还可有“爆米花”样钙化影，大多数直径在3 cm以下，一般无症状，也无阳性体征，且多数在40岁以上，男多于女。该患者右肺占位密度均匀，虽未见钙化，但错构瘤不能排除。综合以上分析，建议完善检查后，无肺穿刺禁忌证情况下可行肺穿刺检查。

2011年11月26日第二次病例讨论

住院医师:患者入院后仍咳嗽，白粘痰，量少，中度贫血，肺癌相关实验室检查(－)。因其贫血，2011年11月25日复查血常规:白细胞4．30×109/L，中性粒细胞百分比57．50%，红细胞3．99×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板115×109/L，男性贫血少见，为排除肠道肿瘤可能，复查大便常规及隐血，结果正常，肿瘤五项:鳞状细胞癌相关抗原20．10 ng/L，甲胎蛋白3．7 ng/L，癌胚抗原1．9 ng/L，CA125 20．72 U/ml，CA19 －9 23．62 U/ml，患者也无肠道肿瘤的症状和体征，暂不考虑肠道肿瘤。2011年11月21日CT引导下经皮肺穿刺细胞学检查(20119485):血细胞和散在的纤毛柱状上皮细胞;病理(a116142):镜下少量肺组织，肌肉组织及血凝块。

主治医师:患者共进行了两次CT引导下经皮肺穿刺。第一次肺穿刺:利多卡因局部浸润麻醉时抽出暗红色不凝血5 ml，CT重新定位，再次满意麻醉后，取肺穿针，沿CT定位处刺入2 cm，枪取活组织2块，送检病理学，并刷片送检细胞学，再次CT扫描见右肺微量积气和渗出，术后监测血压:118/72 mm Hg。因第一次经皮肺穿刺得出的细胞学和病理学结果不能解释病因，与家属沟通后，2011年11月25日行第二次CT引导下经皮肺穿刺。利多卡因局部浸润麻醉时抽出暗红色、静置后不凝固的血性液体5 ml，经再次抽出暗红色、静置5 min后呈凝固性的暗红色的液体40 ml。复查CT，病灶形态无改变，考虑有肺血管瘤可能，未行肺穿刺，术后监测血压:120/82 mm Hg。

主任医师:复习临床资料，患者并无典型肺癌相关症状、体征，实验室检查仅见中度贫血，男性贫血少见，故应该考虑肠道肿瘤可能，但患者无腹痛、腹胀、便秘和黑便等症状，肿瘤五项检查也未见异常，故暂不考虑该疾病。仔细读片发现:胸片和胸部CT均提示肺野内结节状阴影与肺门之间似有粗大的血管影相连，再结合第一次CT引导下经皮肺穿刺的结果以及第二次麻醉时抽出的凝固性、暗红色液体，该患者需考虑右肺动静脉畸形可能，建议行胸部增强CT+三维重建检查。还需与以下疾病鉴别:①球形肺不张其影像学表现为肺野外带圆形或球形结节或肿块，一侧紧贴胸膜，近肺门侧边缘模糊，可见数条状支气管、血管影与结节相连，称“慧尾征”，增强CT扫描可见结节呈高度强化，与肺动静脉畸形影像学表现相似;②肺隔离症患者可出现咳嗽，叶内型肺隔离症胸片为肺下叶局部透光度下降、囊状或团块状影，可有或无液平，叶外型胸片常表现为一侧胸腔内局限清楚的包块影，经抗感染治疗肿块不吸收的患者应怀疑本病。多层螺旋CT及三维重建是其确证手段之一［1］。

专家点评:由于CT扫描分辨率高，对比度好，能清楚地显示病变大小、形态、位置及与周围组织器官的毗邻关系，也可确定进针点、角度和深度，避免损伤血管、神经和病灶周围相邻结构，因此CT引导下经皮肺穿刺在呼吸内科广泛使用。目前对于肺部结节、尤其是痰细胞学检查阴性和管外肺部占位患者，CT引导下经皮肺穿刺是临床诊断的最佳选择，确诊率可高达83%［2］。该患者无肺穿刺禁忌证:出血倾向、严重心肺功能不全、穿刺路径有肺大疱、难以保持安静且无法控制咳嗽、怀疑包囊虫病或其他寄生虫病，故选择CT引导下经皮肺穿刺符合诊疗决策［3］。肺穿刺并发症有气胸、出血、肿瘤针道种植和其他器官的气体栓塞，以气胸和肺内出血最多见，其发生率为9% ～44%，多是少量气胸，无需处理［4-5］。出血包括病灶出血、针道出血和咯血，穿刺后行CT扫描，一旦发现高密度出血灶，应观察患者的生命体征。该患者术后气胸、皮下气肿及出血均出现，但监测生命体征稳定，故未行特殊处理。

在该病例诊疗过程中暴露出临床年轻医师的经验不足:①肺穿刺前未行胸部增强CT扫描。胸部增强扫描可明确病灶与大血管的关系，便于显示和避开坏死区和肺不张区等，而年轻临床医师通过普通胸部CT决定肺穿刺指针，导致潜在风险发生，所以肺穿刺前务必行胸部增强CT检查;②对临床少见病认识不足:肺部病灶的影像学征象没有绝对特异性，“异病同影、同病异影”的影像学改变一直困扰临床医师。本例中肺动静脉畸形较为罕见，是由于肺动脉与肺静脉之间发生异常交通而形成短路所致，可单发或多发，绝大多数为先天性。多层螺旋CT及重建技术对肺动静脉畸形具有诊断价值，并能为治疗提供依据。本例患者术前未行胸部增强扫描导致诊断不明。第一次肺穿刺过程中，主治医师在穿刺针突破胸壁再推进时无任何阻力、第一次肺穿刺中两次进针未见穿刺物，当时只怀疑穿刺失败，仍未考虑肺动静脉畸形。病理和细胞学结果回报后仍未考虑该疾病，而行第二次肺穿刺，麻醉时抽出暗红色、血性液体5 ml，静置后不凝固干扰判断，再次抽出暗红色血性液体40 ml，静置5 min后出现血凝块，CT胸部扫描和计算肿块面积，与穿刺前比较无明显改变，排除了外伤导致的血性积液，此时才考虑肺血管瘤可能;③此外，年轻临床医师肺穿刺前未充分读片、思维局限导致诊断思路错误也应吸取教训。

1 白光振，王英禹，李小飞，等．肺隔离症的诊断及外科治疗［J］．中华全科医学，2010，8(9):1086-1087．

2 张春芳，陆珍凤，印宏林，等．642例患者行CT引导下经皮肺穿刺活检病理诊断分析［J］．临床与实验病理学杂志，2011，27(4):376-381．

3 Yamaura H，Inaba Y，Arai Y，et al．Massive intrathoracic haemorrhage after CT-guided lung biopsy［J］．Br J Radiol，2000，874(73):1105-1107．

4 纪建松，章士正，王丽华，等．多层螺旋CT及重建技术对肺动静脉畸形的诊断价值［J］．中国医学计算机成像杂志，2007，13(2):136-137．

5 台立军，王彦超，肖久鑫．64层CT诊断双肺多发肺动静脉畸形1例［J］．中国CT和MRI杂志，2009，7(1):72．