支气管镜下氩等离子体凝固在气道疾病中的应用

郝红星 潘晶晶 张 鹏 方浩徽

气道疾病(如各种原因导致的良恶性病变)如持续进展，将导致气管及支气管阻塞，患者出现咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难及阻塞性肺炎，甚至窒息死亡。通过支气管镜下氩等离子体凝固(argon plasma coagulation，APC)治疗气道病变，国内外已经有研究，而国外更多的是在全麻和硬质支气管镜下进行，国内现大多在局麻和支气管软镜下操作［1-2］。2008年1月至2011年9月期间我院共在局部麻醉下经电子支气管镜氩等离子体凝固治疗77例气道阻塞疾病。现报道如下。

材料及方法

一、临床资料

2008年1月至2011年9月安徽省胸科医院收治的77例患者，分别为支气管鳞癌20例、直肠癌1例、喉癌1例、支气管腺癌2例、支气管结核46例、乳头状瘤1例、气管类癌1例、错构瘤2例、气管纤维脂肪瘤1例、气管纤维脂肪瘤1例、气管肉芽肿病变1例。其中男性33例，女性44例，年龄17～74岁、平均48．2岁，病变位于95处，共行APC治疗167次(其中20例1次，31例2次，17例5次)，77例均有咳嗽，51例咳痰，28例呼吸困难，13例胸痛，12例发热，26例咯血。排除存在支气管镜检查的禁忌症。

二、使用仪器

爱博(德国)ERBEAPC-300型氩等离子体凝固器、直径1．5 mm的氩气喷射管、ERBRIC-200型高频电刀、库兰K320型冷冻治疗仪、日本奥林巴斯公司BF-1T260或1T160电子支气管镜。

三、操作方法

1．术前准备:熟悉患者胸部CT情况，必要时行三维重建气道，掌握腔内病变的程度及范围，完善相关检查(心电图、肺功能、血气分析、出凝血时间)，充分评估耐受程度及预测风险。

2．术前用药:术前30 min可待因30 mg，苯巴比妥60 mg口服，阿托品0．5 mg肌肉注射(65岁以上患者慎用)，2%利多卡因局部喷雾麻醉。

3．APC治疗方法:术前准备及麻醉同常规支气管镜检查。准备好爱博(德国)ERBRAPC-300型等离子体凝固器，打开氩气瓶气阀，调节气流速度，以0．3～2 L/min为宜，调整输出功率≥50 W。橡胶电极板放置于患者手臂下，与皮肤直接接触。经鼻腔或口腔插入支气管镜，当支气管镜前端到达病变部位时，根据病变部位情况对局部肉芽坏死组织及脓性分泌物进行清除或行支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)，保持视野清晰，将氩气喷射管沿着活检钳道插入，前端伸出支气管镜且可见黑色标记，此时支气管镜前端距病变部位约2 cm，导管伸出支气管镜前端≥1 cm，根据病变范围进行多点治疗，每次踩脚踏的治疗时间≤5 s，治疗深度约2～3 mm。对支气管腔狭窄明显者在氩气刀凝固治疗前后可联合高压球囊扩张气道成形术。

4．联合治疗:APC治疗可以联合冷冻、钳夹、圈套器、高压球囊扩张及支架置入等多种治疗，以提高治疗效果，见表1。

表1 APC联合治疗情况Table 1 The information of APC combination therapy

四、主要并发症

对于需要多次进行APC治疗患者都有不同程度抵触感，并伴有咽部不适和恐惧感，术中出现一过性低氧血症，均没有气胸、皮下气肿、纵膈气肿、大咯血、支气管穿孔、一侧肺不张等严重并发症。

五、疗效评价

治疗气道狭窄病变再通采用Bergler的标准进行疗效评判［3］。①完全有效:腔内病灶完全切除，功能恢复正常;②部分有效:超过50%的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，主观症状改善;③轻度有效:狭窄改善不足50%，但经引流，狭窄远端肺部炎症消散;④无效:临床上无主观和客观改善证据。完全和部分有效计为临床有效。

结 果

77例伴有92处中心气道阻塞的患者接受APC300型氩气刀治疗167次，24例恶性肿瘤有效率为84．0%，53例良性肿瘤及支气管结核有效率为94．3%;疗效还与病变位置有关，位于气管的病变有效率为100%，主支气管及右中间段支气管的病变疗效为95．3%，而叶支气管的病变疗效为82．4%。APC 300氩气刀对良性病变疗效，见表2。APC 300氩气刀对恶性病变疗效，见表3。

表2 APC 300氩气刀对良性病变疗效Table 2 Effect of benign lesions with APC 300

表3 APC 300氩气刀对恶性病变疗效Table 3 Effect of malignant lesions with APC 300

讨 论

氩气在高频电流作用下变为氩离子可以导电。APC是将高频电流以单极技术通过电离的氩等离子无接触的引导到需要治疗的组织，通过热效应使组织干燥、挛缩、凝固和失活，达到凝切病灶和止血功能。热凝固的深度一般不超过3 mm，剥离深度不超过5 mm。因此操作安全，可用于治疗气道内阻塞性病变和止血。应特别注意若需要清除焦痂，要把握操作时间、清除效率及钳夹深度，以避免钳夹过深导致大出血［4］。

本组资料显示，病变位于气管的治疗有效率达100%，位于主支气管及中间段支气管的治疗有效率为95．3%，位于叶支气管的治疗有效率为82．4%，提示APC疗效与病变部位密切相关，其中气管的病变疗效最好，叶支气管的病变疗效最差，这与国外研究报道结果相似［5］。这可能是因为气管内的空间大，直线距离长，容易操作，而叶支气管管壁薄，治疗时容易穿孔，尤其位于中下叶支气管分叉多的病变，治疗风险剧增，难度增大的缘故。

本研究显示，恶性肿瘤的治疗有效率为84．0%，良性肿瘤及支气管结核的治疗有效率为94．3%，后者明显高于前者，故良性病变的效果明显高于恶性病变。这可能由于良性病变组织内血供少，病变周围与正常组织边界清楚，易于治疗;而恶性病变血供丰富，病灶沿管壁浸润生长，病变边界与正常组织分界不清，操作难度加大，造成疗效变差。

本组资料还显示治疗疗效稍低于国外研究报道结果［5］。可能是由于国外采用在全麻、硬质支气管镜下操作，治疗期间清除焦痂及处理出血等效率明显高于本组操作方式的原故，同时也可能与患者术中的耐受性、依从性有关。

本组资料中APC联合采用冷冻、钳夹、圈套器、高压球囊扩张及支架置入等多种治疗，效果均明显改善，提示联合治疗较单一APC治疗明显提高。

在局部麻醉下，经电子气管镜APC可以有效、安全治疗大部分的气道阻塞性病变，特别是对大气道的良性病变。

1 Reichle G，Freitag L，Kullmamn H J，et al．Argon Plasma Coagulation in bronchology．a new method-altemative or complemtary［J］．J Bronchol，2000，7:109-117．

2 Morice R C，Ece T，Ece F，et al．Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway obstruction［J］．Chest，2001，119:781-787．

3 Bergler W，Honig M，Gottek，et al，Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma coagulation［J］．Laryngol Otal，1997，111(4):381-384．

4 党斌温，张 杰．局部麻醉支气管软镜下氩气刀治疗中心气道阻塞性病变的困难［J］．中国内镜杂志，2007，13(6):598-601．

5 Bolliger C T，Mathur P N，Beamis G F，et al．ERS/ATS statement on interventional pulmonalogy［J］．Eur Respir J，2002，19:356-373．