64排CT对冠状动脉临界病变治疗决策的指导意义

陈伟良，镇 奋，岳玉国，赵新国，吕英俊

64排CT对冠状动脉临界病变治疗决策的指导意义

陈伟良，镇 奋，岳玉国，赵新国，吕英俊

目的探讨64排CT测定冠状动脉斑块CT值，对于指导冠状动脉临界病变介入治疗的意义。方法选择经64排CT检查提示冠脉狭窄在50% ～70%的临界病变，且斑块CT值为(14±26)HU，脂核体积＞40%的冠心病患者120例，随机分为介入组及药物组，于治疗开始后10～12个月复查64排CT，随访并记录两组心脏不良事件。结果介入组46例及药物组45例在术后10～12个月进行了64排CT复查，介入组全部患者均未发现局部支架内血栓征象，但2例支架内再狭窄＞50%，5例支架内轻度狭窄;药物组6例管腔狭窄加重至85%，与治疗前有明显差异，25例斑块CT值增加至(70±12)HU，2例变为钙化斑块，10例治疗期间因心绞痛加重行冠脉支架术，3例因急性心肌梗死急诊行冠脉支架术。结论64排CT测定斑块CT值有助于判明冠状动脉临界病变是否需介入干预。

64排CT;冠状动脉;临界病变

近年来，随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的改变，冠心病(coronary artery heart disease，CHD)发病率、病死率逐年上升。介入治疗是CHD的重要治疗方法之一，但对冠状动脉狭窄程度处于临界范围的病变是否需进行介入治疗还没有明确结论。本研究采用对照研究的方法，分析在64排CT指导下，对冠脉狭窄临界范围的软斑块病变，行介入治疗和药物治疗的近期和远期疗效，探讨临界病变的处理方法。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009－08至2011－04因心绞痛在我院行冠状动脉64排CT检查，提示为临界病变(冠脉管腔狭窄50% ～70%)，斑块CT值为(14±26)HU(此CT值提示为软斑块［1］)的患者120例，其中男92例，女28例，年龄45～85岁，平均(65.6±19.5)岁。其中不稳定心绞痛85例，稳定心绞痛35例。120例随机分为介入组和药物组，每组各60例。两组年龄、性别、心血管危险因素(包括高血压病、糖尿病、吸烟史、高胆固醇血症和冠心病家族史)等指标差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05，表1)。两组冠心病患者治疗前64排CT结果比较见表2。

表1 两组冠心病患者基本临床特征比较 (n;%)

表2 两组冠心病患者治疗前64排CT结果比较(±s)

表2 两组冠心病患者治疗前64排CT结果比较(±s)

组别 例数 64排CT值(HU)最小管腔直径(mm)管腔直径狭窄率(%)介入组60 12±0.21 13±24 59.80±12.16药物组 60 13±0.44 15±21 61.12±11.29 P— ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 检查方法 入院及随访期间常规行生化、血脂、心电图及64排CT检查。

1.3 介入治疗 介入组均行冠脉造影检查，并予支架置入，每人置入支架数(1.5±0.3)枚。

1.4 药物治疗 所有患者按照中华医学会心血管病学分会制定的不稳定心绞痛和稳定心绞痛诊断与治疗指南［2］，给予抗血小板和改善心肌供血等药物治疗，他汀类药物给予阿托伐他汀钙(立普妥)20 mg/d，口服。

1.5 随访 所有患者均于入选后的第1、3、6和10～12个月给予随访，记录心脏不良事件(心绞痛，心肌梗死，再次血运重建，死亡)，于第10～12个月复查64排CT及冠脉造影。

1.6 统计学处理 应用SPSS13.0软件，计量资料以±s表示，采用配对t检验，记数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

120例均完成随访，其中91例(75.8%)完成64排CT复查。介入组有46例在术后10～12个月完成了64排CT及冠脉造影检查，复查率为76.7%，未发现局部支架内血栓征象，2例出现支架内再狭窄，5例支架内血管内膜有不同程度增生，管腔增生内膜负荷量与术后即刻比较无统计学意义(P＞0.05)，最小管腔直径与术后即刻比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

药物治疗组中，45例在术后10～12个月行冠脉造影及64排CT复查，复查率为75%。与治疗前比较，最小管腔直径(mm)无统计学差异［(2.60±0.42)vs(2.64±0.44)，P ＞0.05］，CT值(HU)差异有统计学意义［(50±12)vs(15±21)，P ＜0.05］，2例变成钙化斑块，CT值为(409±105)HU。其中6例管腔狭窄加重至85%，29例管腔狭窄程度与治疗前相同，10例管腔稍增大。45例中有10例随访期间因心绞痛加重行冠脉支架术，3例因急性心肌梗死行急诊冠脉支架术，13例术后均无心绞痛发作。

3 讨 论

冠状动脉临界病变是指冠脉造影(coronary angiography，CAG)时显示冠状动脉管腔狭窄程度在50%～70%的病变，一般认为只有当狭窄程度超过70%才会影响心肌供血，出现心绞痛表现。目前通常将CAG显示管腔直径狭窄程度超过70%作为介入治疗的指标。2005年美国 ACC/AHA制定的CHD介入治疗指南认为，无论患者有无胸痛，冠状动脉狭窄＜50%不宜介入治疗［3］。

易损斑块极易导致急性冠状动脉事件，对冠状动脉狭窄程度与急性冠状动脉事件之间的关系研究表明，狭窄程度＞70%的患者急性冠状动脉事件的发生率仅为14%，而80%以上的急性冠脉事件发生于狭窄程度＜70%的冠脉。由此表明，冠状动脉管腔狭窄程度与急性冠脉事件呈负相关［4］。易损斑块的形成及破裂是在多因素的综合作用下，细胞的增殖与凋亡、基质的合成与降解、凝血与纤溶等多个动态平衡失调的结果，易于破裂并能迅速形成血栓，堵塞管腔，在临床上引起严重的后果［5］。毛定庵等［6］认为，多层螺旋CT能对冠状动脉粥样斑块形态和成分做出无创性评价，以脂质斑块(软斑块)CT值＜50 HU，纤维斑块CT值70～100 HU，钙化斑块CT值＞130 HU为参考值。有研究表明，多排螺旋CT检出冠状动脉斑块及对其定性具有很高的敏感性和特异性［7］。螺旋CT能较好推测斑块组成，在一定程度上判定是否为易损斑块，预测急性冠状动脉事件的发生，故冠状动脉狭窄+CT预测值作为冠状动脉介入干预指标可进一步减少“误判”，尤其对临界病变，可增加介入干预的准确性。

本研究中，介入组60例在随访期间均未发生急性冠脉事件，在术后10～12个月有46例进行了64排CT及冠脉造影检查，未发现血栓及闭塞，仅2例出现冠脉内再狭窄，以简单球囊扩张后效果良好。而药物组在随访期间，急性冠脉事件明显增多，其中10例因心绞痛加重而行冠脉支架术，3例因急性心肌梗死急诊行冠脉支架术，所幸均在密切随访下采取积极的措施，未酿成严重心脏事件。多数学者认为，临界病变一般无需介入治疗，但本研究表明，介入干预显然好于单纯药物治疗的疗效，考虑可能的原因为软斑块因其脂质成分较多，纤维帽较薄而易破裂，易造成急性冠状动脉事件［8］，所以对具有该特征的临界冠脉病变，即冠脉管腔狭窄50% ～70%，斑块CT值为(14±26)HU的病变，积极地介入治疗能使患者更多受益。本研究结果提示，64排CT测定斑块CT值有助于判明冠状动脉临界病变是否需介入干预。

［1］Scbroeder S，Kopp A F，Bnambaeb A，et al.Noninvasive de－tection and evaluation of athemscleratic coronary plaques with muhilice computed tomography［J］.J Am Coil Cardiol，2001，37(5):1430.

［2］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35(4):295－304.

［3］Skelding K A，Klein L W.SCAI membership survey of the 2005 AHA/ACC/SCAI PCI guideline:a summary report from the Interventional Committee［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68:173 －180.

［4］张 蕴.64层螺旋CT冠状动脉成像在冠心病中的应用［J］. 中华老年心脑血管病杂志，2011，13(9):863 －864.

［5］王景峰，林永青.易损斑块的检测方法及意义［J］.岭南心血管病杂志，2008，14(4):237－240.

［6］毛定庵，滑炎卿，张国祯，等.冠状动脉粥样硬化斑块的MSCT无创性评价［J］.上海医学影像，2004，13(4):69－70.

［7］Soon K H，Kelly A M，CoxN，et al.Noninvasive multislice computed tomography coronary angiography for ima ng coronary arteries，stents and bypass grafts［J］.1ntem Med J，2006，36(1):43.

［8］张惠茅，王 睿，胡博奇，等.多排螺旋CT对冠状动脉斑块的诊断价值［J］.中国实验诊断学，2010，14(7):1158.

Efficacy of 64－slice CT coronary angiography for treating coronary intermediate lesion

CHEN Weiliang，ZHEN Fen，YUE Yuguo，ZHAO Xinguo，and LV Yingjun.Department of Cardiology，Zhejiang Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Jiaxing 314000，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of 64－slice CT coronary angiography for treating coronary intermediate lesion.Methods 120 patients whose coronary stenosis degree ranged from 50%to 70%(intermediate lesion)with CT values of lesion plaque being(18±26)HU and fat volumes larger than 40%determined by the 64－slice CT examination，were enrolled and randomly assigned into interventional therapy group(60 cases)and pharmacotherapy group(60 cases)，and the treatment effects of coronary intermediate lesion between interventional therapy group and pharmacotherapy group were compared and the results of follow－up 10 to 12 months after the surgery were analyzed.Results Forty－six patients in interventional group underwent the 64－slice CT examination during 10 to 12 months after the surgery，and the results were as follows:no patient with thrombus symptoms in local stent，2 patients with stent restenosis(the loss of the inner diameter of stent at late period larger than 50%)and 5 patients with stent intimal hyperplasia(different degrees of luminal stenosis).Forty－five patients underwent 64－slice CT examination during 10 to 12 months after discharge in pharmacotherapy group.Among them，6 patients were found to be with luminal stenosis aggravated to 85%with significant difference as compared with that of prior to the treatment;no obvious changes were found in the 29 patients with luminal stenosis;10 patients were found with lumen size slightly enlarged;25 patients were found with CT value of plaque increased to(70±12)HU.Of the 60 patients in the pharmacotherapy group，10 patients underwent coronary stenting due to the aggravating angina，and 3 patients underwent coronary stenting due to acute myocardial infarction.Conclusions 64 slice CT for determining CT value of plaque is a helpful means in determining the necessity of intervention.

64 slice CT;coronary artery;intermediate lesion

R814.42;R543.31

陈伟良，男，1966年出生。本科学历，副主任医师。主要从事心血管介入治疗。

314000，武警浙江总队嘉兴医院心内科

(2012－06－18收稿 2012－08－23修回)

(责任编辑 尤伟杰)