慢性硬膜下血肿位置与颅骨形态的关系

张宝国，马宏伟，黄永安，张 晖，程钢戈，董连强

慢性硬膜下血肿位置与颅骨形态的关系

张宝国，马宏伟，黄永安，张 晖，程钢戈，董连强

目的探讨慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)位置与枕部颅骨形态的关系。方法对98例经历CSDH手术患者的头颅CT/MRI影像进行回顾，对颅骨的对称性和CSDH的位置进行分析。结果患者平均(71.00±13.96)岁(37～93岁)。枕部颅骨对称患者37例，不对称61例。在不对称颅骨扁平位于右侧的有41例，位于左侧的有20例。CSDH为双侧患者20例，单侧78例，单侧血肿中30例位于右侧，48例位于左侧。双侧CSDH在枕部颅骨对称者较不对称者更为普遍，差异具有统计学意义(P=0.021)。在61例枕部颅骨不对称者中，CSDH双侧8例，在其余的53例患者中，CSDH位于枕部颅骨扁平对侧的有37例，而位于扁平同侧的有16例。结论双侧CSDH常发生在枕部颅骨对称的患者，而在枕部颅骨不对称的患者，CSDH通常位于枕部颅骨扁平侧的对侧。

慢性硬膜下血肿;颅骨形态学;颅顶;计算机断层扫描;硬膜边缘细胞

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是老年人常见的神经外科疾病。CSDH首次术后复发率5% ～30%［1，2］，单侧血肿较双侧血肿多见［3－5］。研究CSDH 与颅骨形态的关系，对于探讨CSDH的发生机制，采取对策减少CSDH引流术后复发有重要意义。CSDH的位置与颅骨的形态是否有关系，国外已有作者对此进行了研究［3－6］，国内未见报道。本研究对2002－01至2012－04我科98例CSDH手术患者的头颅CT/MRI颅骨的对称性和CSDH的位置进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象 选择经历CSDH手术患者作为研究对象。排除标准:患者为急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma，ASDH)演变为CSDH，有脑室 －腹腔/心房分流的患者。共入选98例，其中男79例，女19例，男女构成比4.16∶1。年龄37～93岁，平均(71.00±13.96)岁，大于50岁者89例，占91%。52例(53%)有头部外伤史，46例 (47%)病史不明。抗凝治疗者27例。

1.2 颅骨对称性的判断标准 采用Lee等［6］提出的方法确定颅骨的对称性。用个人计算机影像软件对CT/MRI影像进行黑白像处理(有CT骨窗片者则直接在骨窗片上进行测量)，选取CT/MRI轴位像，通过颅骨中线及颅骨两边三线夹角确定颅骨的扁平侧(图1)。如果两侧夹角之间的差小于2°则认为是对称的，角度差≥2°，则角度小的一侧为扁平侧。角度测量在同一水平轴位断面上进行(大约在眶眦线上6 cm平行面)。

1.3 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件，进行资料的χ2检验统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 颅骨对称与不对称的测量图

2 结 果

枕部颅骨对称者37例(37.8%)，不对称61例(62.2%)。在不对称颅骨扁平位于右侧者41例(67.2%)，位于左侧者20例(32.8%)。CSDH为双侧患者20例(20.4%)，单侧78例(79.6%)，其中单侧血肿中 30例(38.5%)位于右侧，48例(61.5%)位于左侧。双侧CSDH在枕部颅骨对称者37例中有12例，占32.4%，在不对称者61例中有8例，占13.1%，两者比例差异具有统计学意义(P=0.021)。单侧CSDH在枕部颅骨不对称者53例，其中，位于枕部扁平侧对侧的37例(69.8%)，扁平侧同侧的16例(30.2%)。位于枕部扁平侧对侧的CSDH明显多于枕部扁平侧同侧的CSDH。

3 讨 论

通常认为，CSDH发生在硬膜与蛛网膜之间的硬膜下腔，现代解剖学研究发现，所谓的潜在硬膜下间隙在正常情况下是不存在的，而是一个细胞层，即硬膜边缘细胞(dural border cell，DBC)层［7，8］。因此Orlin等［9］提出使用硬膜下间隔(subdural compartment)这一术语。DBC层由扁平的成纤维细胞构成，没有细胞外胶原蛋白，细胞外间隙扩大，几乎没有细胞间连接。蛛网膜则由很多细胞连接的大细胞构成，没有细胞外间隙，因此相对坚固。成纤维细胞分化成蛛网膜小梁附着在蛛网膜的内表面，桥跨蛛网膜下腔并围绕蛛网膜下腔血管，向内侧附着在脑表的软膜上［7］。DBC是相对疏松的一层组织，位于坚固的硬膜与蛛网膜之间，易于分开，很小的力，即使是穿过DBC层静脉破裂出血均可轻易地将此层分离［9］。当一个病变在此区发生时，会使构成DBC层的细胞分离。有研究显示在病变周围硬膜和蛛网膜附近的表面通常可以发现DBC层的残余物［7］。由此得出所谓的硬膜下血肿或硬膜下积液实际上是一个 DBC 层内的病变［7，10］。

CSDH有两个来源;一个来自ASDH，另一个来自硬膜下水瘤(subdural hygroma，SDG)［11］。CSDHs通常起源于 SDGs，SDG 是 CSDH 的前体［6，12，13］。仅有1% ～5%的 ASDH发展为 CSDH［12］。SDG是一个被动性、补空性的病变，发生在颅腔压力最低的位置［11］。充足的潜在颅内代偿间隙是产生 SDG和CSDH 一个重要前提条件［4，11，12］。脑萎缩是造成潜在代偿间隙增大的重要因素，随着年龄增加，脑的重量可减少大约200 g，导致脑外容量增加约11%。SDG及CSDH多发生有脑萎缩的老年人及各种原因造成脑容量减少所致低颅压的患者，如腰穿致脑脊液丢失、开颅减压等［14，15］。在本组中大于 50 岁者占91%，引流术后复查头颅CT显示均有一定的脑容量减少。并不是有潜在的颅内代偿间隙均能发生SDG或CSDH，它还需要引起DBC层分离的力的作用，这种力如果达到DBC层分离的阈值时就可造成DBC层的分离。这种力可以是轻微的外伤瞬间的作用力，也可以是持续静力的牵拉，因为一些患者没有头部外伤史。在本研究中有47%的患者没有头部外伤史。健康成人的颅内压(intracranial pressure，ICP)在水平体位时为7～15 mmHg，随着头部和躯干的抬高而ICP逐渐降低，达垂直位时则约为－10 mmHg。颅腔内的压力不均一，在平躺面朝上时，额极部压力接近大气压或略低于大气压，而枕部的压力则高达11.8～14.0 mmHg。这是由于颅腔内容物受重力作用的结果。颅腔最高处即是颅内压最低的地方，可为负压，是DBC最易分离的部位，它是负压作用于DBC层的结果。这也是为何CSDH发生在额顶部，而罕有仅发生在枕部的原因，本研究无一例CSDH仅发生在枕部。另外随着脑萎缩的增加，在重力作用下，蛛网膜被蛛网膜下的小梁拉向脑的中心，而硬膜与颅骨连接紧密保持原位，DBC层因连接疏松而易被分离。静脉与蛛网膜和硬脑膜固定较为结实，而在DBC层则非常疏松。结果穿过DBC层的静脉则被牵拉。这样只要很小的力就可以引起静脉的撕裂，血液则漏入硬膜边缘细胞层内。

颅骨两侧通常是不对称的，这种不对称是由于人脑在结构与功能上不对称所引起的［16］。本研究发现62.2%颅骨枕部不对称，人在躺着时头颅的位置通常斜向扁平侧，脑受重力作用下沉，低压的部位为扁平侧的相对部位。而颅腔的最高处是颅内压最低点，这就可以解释为何SDG及CSDH绝大多数位于额顶部的原因，而当有一侧颅骨扁平时，DSG及CSDH则会出现在扁平侧的对侧。如果颅骨是对称的，头颅则无偏斜，两侧受力均等，SDG和CSDH多为双侧。在本研究中CSDH主体均位于顶额部。这种偏好是由于脑的重力作用结果。有作者研究发现右额和左枕颅骨内板的明显凹陷使得邻近脑叶有很大的突出［17］，左枕叶通常较右侧宽大并向后突出，这样右侧颅骨扁平要多于左侧，自然CSDH左侧较右侧为多［3－5］。本组病例中左侧CSDH占61.5%，但在颅骨左侧扁平的患者则会出现同侧的CSDH。可能的解释是左侧脑萎缩的程度要较右侧更显著［3，18］，左侧 ICP 较对侧更低所致。

CSDH常位于颅骨扁平侧的对侧。这是因为扁平对侧颅腔内压力最低。可以推测CSDH术后复发与血肿部位的压力有关，至少是重要因素之一，在我们手术中发现，CSDH清除后大多数的脑组织不能迅速膨起，这就说明了颅腔内仍存在很大的代偿空间，要去除颅腔的代偿间隙，提升CSDH腔部位的压力，使血肿腔的闭合。笔者采用逆向处理方法，术后取头患侧卧位，脑在重力作用下压闭CSDH腔，用蛛网膜下腔脑脊液充填代偿间隙，同时将引流袋调至合适高度，利用液压原理使血肿对侧也不产生低压而造成并发症，取得了良好效果［19］。有研究显示，术后体位也是影响CSDH术后复发的因素，钻孔术后采取垂直向上姿势会合并CSDH复发率明显增加［20］。理想的做法是术后采取头低位，患侧朝下，至少是平卧位，避免引起颅内压降低因素，如脑脊液引流、脱水等。

［1］Weigel R，Schmiedek P，Krauss J K.Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma:evidence based review ［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(7):937－943.

［2］Santarius T，Kirkpatrick P J，Ganesan D，et al.Use of drains versus no drains after burr－hole evacuation of chronic subdural haematoma:a randomised controlled trial［J］.Lancet，2009，374(9695):1067 －1073.

［3］Kim B G，Lee K S，Shim J J，et al.What determines the laterality of the chronic subdural hematoma? ［J］.J Korean Neurosurg Soc，2010，47(6):424－427.

［4］Akhaddar A，Bensghir M，Elmoustarchid B，et al.Influence of cranial morphology on the location of chronic subdural haematoma［J］.Acta Neurochir(Wien)，2009，151(10):1235－1240.

［5］MacFarlane M R，Weerakkody Y，Kathiravel Y.Chronic subdural haematomas are more common on the left than on the right［J］.J Clin Neurosci，2009，16(5):642－644.

［6］Lee K S，Bae W K，Yoon S M，et al.Location of the chronic subdural haematoma:role of the gravity and cranial morphology［J］.Brain Inj，2001，15(1):47 －52.

［7］Haines D E，Harkey H L，Mefty O.The"subdural"space:a new look at an outdated concept［J］.Neurosurgery，1993，32(1):111－120.

［8］Sato S，Suzuki J.Ultrastructural observations of the capsule of chronic subdural hematoma in various clinical stages［J］.J Neurosurg，1975，43(5):569 －578.

［9］Orlin J R，Osen K K，Hovig T.Subdural compartment in pig:a morphologic study with blood and horseradish peroxidase infused subdurally ［J］.Anat Rec，1991，230(1):22－37.

［10］Mack J，Squier W，Eastman J T.Anatomy and development of the meninges:implications for subdural collections and CSF circulation［J］.Pediatr Radiol，2009，39(3):200－210.

［11］Lee K S.Natural history of chronic subdural haematoma［J］.Brain Inj，2004，18(4):351 －358.

［12］Lee K S，Doh J W，Bae H G，et al.Relations among traumatic subdural lesions ［J］.J Korean Med Sci，1996，11(1):55－63.

［13］Park S H，Lee S H，Park J，et al.Chronic subdural hematoma preceded by traumatic subdural hygroma［J］.J Clin Neurosci，2008，15(8):868 －872.

［14］Ozdemir N，Ari M K，Gelal M F，et al.Intracranial chronic subdural haematoma as a complication of epidural anesthesia［J］.Turk Neurosurg，2009，19(3):285－287.

［15］Su T M，Lee T H，Huang Y H，et al.Contralateral subdural effusion after decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury:clinical features and outcome［J］.J Trauma，2011，71(4):833 －837.

［16］Kovalev V A，Kruggel F，Von Cramon D Y.Gender and age effects in structural brain asymmetry as measured by MRI texture analysis［J］.Neuroimage，2003，19(3):895－905.

［17］Hervé P Y，Crivello F，Perchey G，et al.Handedness and cerebral anatomical asymmetries in young adult males［J］.Neuroimage，2006，29(4):1066 －1079.

［18］Thambisetty M，Wan J，Carass A，et al.Longitudinal changes in cortical thickness associated with normal aging［J］.Neuroimage，2010，52(4):1215 －1223.

［19］张宝国，尹 震，马宏伟，等.改进法闭式引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析［J］.武警医学，2008，19(11):987－990.

［20］Abouzari M，Rashidi A，Rezaii J，et al.The role of postoperative patient posture in the recurrence of traumatic chronic subdural hematoma after burr－hole surgery［J］.Neurosurgery，2007，61(4):794 －797.

Correlation of location of the chronic subdural hematoma and cranial morphology

ZHANG Baoguo，MA Hongwei，HUANG Yongan，ZHANG Hui，CHENG Gangge，and DONG Lianqiang.Department of Neurosurgery，the Airforce General Hospital of PLA，Beijing 100142，China

ObjectiveTo evaluate the relationship between occipital cranial morphology and location of chronic subdural hematoma(CSDH).Methods The computed tomographic scans(CT)or magnetic resonance images(MRI)of 98 consecutive patients who underwent surgery for CSDH in the Air Force General Hospital of PLA between January 2002 and April 2012 were re－evaluated，and the symmetry of the occipital cranial vault，and the location of the CSDH were all checked.Results The mean age of the patients was 71.00 ±13.96 years(age range，37 －93 years).The occipital cranial vault was symmetrical in 37 patients(37.8%)and asymmetrical in 61 patients(62.2%).The asymmetric crania were flat on the right side in 41 patients，on the left side in 20 patients.CSDH was bilateral in 20 patients(20.4%)and unilateral in 78 patients(79.6%)，and the unilateral hematomas were located on the right side in 30 patients and on the left side in 48 patients.It was more commonly bilateral in patients with a symmetrical occipital skull vault than those with an asymmetrical one and this difference was statistically significant(P=0.021).In 61 patients with an asymmetric occipital cranial vault，the CSDH was bilateral in 8 patients.In the remaining 53 patients，the CSDH located on the opposite side of the flat side in 37 patients，and located on the same side of the flat side in 16 patients.Conclusions Bilateral CSDH is common in patients with symmetrical occipital cranial vault.In asymmetrical occipital cranial vault，CSDH is usually located on the opposite to the flat side of the skull.

chronic subdural hematoma;cranial morphology;cranial vault;computed tomography;dural border cell

R651.15

张宝国，男，1964年出生。本科学历，副主任医师。主要从事脑血管病及功能神经外科研究。

100142 北京，空军总医院神经外科

(2012－06－21收稿 2012－09－15修回)

(责任编辑 武建虎)