胸腔积液胆固醇对胸腔积液性质的判定价值

李海英 李月川

胸腔积液胆固醇对胸腔积液性质的判定价值

李海英 李月川

目的：通过测定胸腔积液（胸水）中胆固醇（Pch）含量以判定胸水的性质。方法：回顾性研究148例诊断明确且为单一因素所致胸水患者的Pch、胸水乳酸脱氢酶活性（PLDH）、胸水蛋白（Pprot）、血清蛋白（Sprot）值及胸水与血清总蛋白的比值（P/Sprot），按病因分为漏出液组、结核性胸膜炎（TB）组、炎症组和恶性胸水组，比较各组Pch、PLDH、Pprot、P/Sprot值的差异，及Pch、PLDH、P/Sprot诊断胸水渗漏性的价值。结果：漏出液组Pch、PLDH、Pprot、P/Sprot低于渗出液各组相应值（P<0.001）。取Pch 1.25 mmol/L作为诊断渗、漏出液的临界值，Pch、PLDH、P/Sprot、Pch联合PLDH对胸水渗出液诊断的敏感性分别为92.1%、71.9%、86.8%和97.4%，特异性分别为100%、100%、97%和100%，总有效率分别为93.9%、78.4%、90.5%和98.0%。结论：Pch是胸水中相对稳定的参数，其检测简单易行，对胸水渗漏性具有较高的诊断价值，可为Light标准的一个重要补充。

胸腔积液 渗出液和滤出液 胆固醇 敏感性与特异性 ROC曲线

判断胸水的渗漏性质是进一步确定胸腔积液病因的基础。目前鉴别胸水的渗漏性主要根据Light标准[1]，但其判断是否为渗出液的特异性不高，假阳性率较高。近年国内外学者提出以胸水胆固醇(pleural fluid cholesterol,Pch)值来鉴别胸水渗漏性，其特异性和敏感性均有提高，但提出的诊断临界值差异较大[2-3]。本文就Pch对胸水渗漏性质的鉴别诊断进行研究，并与胸水乳酸脱氢酶活性（PLDH）、胸水与血清总蛋白的比值（P/Sprot）和Light标准[1]进行比较，探讨Pch对胸水渗漏性质的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为天津市胸科医院胸内一科、呼吸重症监护病房（RICU）2005年2月—2007年10月因胸水住院患者，经胸水细胞学、病原学、细菌学、胸水凝集块病理切片[4]、经皮闭式胸膜活检病理切片，胸腔镜活检行组织学、免疫学检查或者经治疗后证实等综合考虑明确病因诊断并为单一因素导致其胸腔积液的患者148例，男97例，女51例，年龄16~92岁，平均（57.3±19.0）岁。148例中，渗出液114例，发病原因为肿瘤所致恶性胸水的45例（均经组织学、细胞学及胸水常规生化诊断，其中肺癌胸膜转移40例，胸膜间皮瘤2例，肝癌胸膜转移1例，淋巴瘤1例，直肠癌胸膜转移1例），结核性胸膜炎35例，肺炎旁积液30例，乳糜胸1例，结节病1例，非特异性胸膜炎1例，嗜酸粒细胞肺浸润症1例；漏出液34例，病因为充血性心力衰竭23例，低蛋白血症4例，肿瘤阻塞致肺不张4例，肝炎肝硬化1例，肺叶切除术后1例，胸膜巨大神经纤维瘤导致左全肺不张1例。

1.2 方法 使用东芝TBA-40F2全自动生化分析仪（日本）。患者住院当天行胸腔细管引流术，即刻送检胸水Pch、PLDH、胸水蛋白（Pprot）和同期血清蛋白（Sprot）浓度。计算胸水（P）/Sprot。

1.3 分组 148例胸水患者按病因分为漏出液组、结核（TB）组、炎症组和恶性胸水组。漏出液组34例，男22例，女12例，年龄17~92岁，平均（67.6±18.0）岁；TB组35例，男26例，女9例，年龄18~82岁，平均（43.9±19.1）岁。炎症组34例，男28例，女6例，年龄16~84岁，平均（57.0±18.5）岁；恶性胸水组45例，男21例，女24例，年龄33~84岁，平均（60.2±14.0）岁。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t法，2组间比较采用独立样本t检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC），确定Pch的最佳截断值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者Pch、PLDH、Pprot、P/Sprot值比较 漏出液组Pch、PLDH、Pprot、P/Sprot低于其他3组（P<0.001），TB组、炎症组、恶性胸水组Pch值差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 Pch、PLDH、P/Sprot、Pch联合PLDH诊断价值比较 以渗出液Pch或漏出液Pch作为诊断渗、漏出液的临界值，本研究取1.25 mmol/L作为诊断渗、漏出液的临界值，即Pch＞1.25 mmol/L诊断为渗出液，Pch≤1.25 mmol/L则为漏出液，结果漏出液34例，均值（0.67±0.28）mmol/L，渗出液114例，均值（1.96±0.55）mmol/L，差异有统计学意义（t=18.286，P<0.001），ROC 曲线下最大面积为 0.993。Pch、PLDH、P/Sprot、Pch联合PLDH诊断胸水性质的灵感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和总有效率，见图1、2，表2。

Table 1 Comparison of Pch,PLDH,Pprot and P/Sprot values in different groups表1 各组Pch、PLDH、Pprot和P/Sprot值的比较 （）

Table 1 Comparison of Pch,PLDH,Pprot and P/Sprot values in different groups表1 各组Pch、PLDH、Pprot和P/Sprot值的比较 （）

**P<0.01

组别 n P/Sprot漏出液组（1）渗出液组TB组（2）炎症组（3）恶性胸水组（4）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）340.79±0.3595.34±61.5420.39±8.320.34±0.13 35 34 45 2.08±0.49 1.97±0.57 1.90±0.59 48.270**<0.001<0.001<0.001 0.586 0.107 0.317 394.88±226.29 645.69±275.61 337.79±248.99 65.459**<0.001<0.001<0.001 0.149 0.882 0.043 43.50±5.94 38.76±7.50 37.01±7.55 64.284**<0.001<0.001<0.001 0.010<0.001 0.316 0.63±0.08 0.57±0.11 0.60±0.10 57.487**<0.001<0.001<0.001 0.021 0.148 0.313 Pch（mmol/L）PLDH（U/L）Pprot（g/L）

Figure 1 Distribution of Pch concentrations in the transudate group and exudate group图1 Pch浓度分布图

Figure 2 ROC curve of the sensitivity of Pch,PLDH and P/Sprot图2 Pch、PLDH、P/Sprot诊断灵敏度ROC曲线

Table 2 Comparison of diagnostic values between different parameters表2 各参数诊断价值比较 （%）

3 讨论

漏出液的发生与体循环因素有关，胸腔积液形成区域内，毛细血管对蛋白的渗透性是正常的。而渗出液形成的区域内，毛细血管和胸膜发生了改变。Light标准[1]诊断渗出液特异性不高，假阳性率较多，分析其原因，首先，漏出液多见于老年人，老年人常合并心功能不全、肾功能衰竭、肝硬化、低蛋白血症等因素，胸水LDH和蛋白质的含量也易受近脏层胸膜的肺部感染等肺部病变的影响；其次，部分慢性心衰合并胸水的患者，使用利尿剂后，由于体循环胶渗压的升高，导致胸水蛋白含量增高，类似渗出液。

Pch对鉴别胸水的渗漏性具有较高的价值。Pch是漏出液中相对稳定的参数。Vald1001a7 s等[5]报道胸水中胆固醇水平与胸水中白细胞数及患者血清胆固醇水平无关，而与渗出液中的血清胆固醇水平正相关。而70%的血清胆固醇与低密度脂蛋白结合，其余的与高密度脂蛋白和极低密度脂蛋白结合，因此，渗出液患者胸膜毛细血管通透性增加，使血浆胆固醇进入胸膜腔。另外，渗出液中各种细胞含量相对较多，为了满足自身的代谢需要，合成胆固醇。其次，胸腔积液中的白细胞和红细胞退化，可释放胆固醇进入胸腔导致其含量增加。

许多学者对Pch提出了不同的标准。其中Valdés等[5]提出了Pch以1.42 mmol/L、P/Sch以0.3为诊断临界值,Costa等[6]提出了Pch 1.16 mmol/L的诊断临界值，随后Chibante[7]和Por⁃cel[2]也分别提出了1.22 mmol/L和1.55 mmol/L的诊断临界值。国内有报道以1.32、0.8、1.50 mmol/L为诊断临界值[3,8-9]。Pch的诊断界线可能受到种族差异、标本含量、检测方法、饮食结构等影响。本研究取1.25 mmol/L为诊断临界值，其诊断胸水渗漏性的灵敏度为92.1%，特异性100%，与Lihgt标准[1]比较，其特异性明显提高。特别是对于老年人出现肺部感染又合并心功能不全、肾功能衰竭、肝硬化、低蛋白血症等因素时，传统诊断标准容易出现假阳性，此时胸水Pch或Pch联合PLDH可作为Lihgt标准的一个重要补充。

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10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.024

423000 湖南省郴州市中医院（李海英）；天津市胸科医院（李月川）

（2011-11-26收稿 2012-02-20修回）

（本文编辑 李国琪）